认知行为治疗还是心理动力学治疗?你该如何选择

有不少来访者在挑咨询师时挑花了眼,治疗师中有很多是心理动力学治疗师,也有很多是认知行为治疗师。这些术语都是什么意思啊?它们之间又有什么差别?哪个好?哪个不好呢?
 

我个人有着心理动力学治疗和认知行为治疗(CBT)的双重受训背景,也用这两种方法治疗过大量的临床案例,我觉得这两个治疗流派各有优势和局限性,但是不能去平行比较——比较是没有意义的,这就像是比较鸡和鸭一样——它们都是家禽,吃起来味道不一样,但有的人爱吃鸡,有的人爱吃鸭,把它们做得好吃的做法也是不一样的。所以没法比较,你只能接受它们各自的优势和局限性。

 

认知行为治疗(CBT)与心理动力学治疗相比,有以下差异(当然,不局限于这两点差异):

  1. 治疗目标不同

CBT治疗中来访者和治疗师的一切努力,都是围绕着症状减轻和社会功能的恢复,当症状能够通过认知或行为的策略得到一定减轻时(注意!一般情况下是不可能完全消失的),治疗也就可以结束了。而心理动力学的治疗认为症状是个体对核心恐惧的防御方式。当核心恐惧能够得以被个体理解,而它带来的恐惧感不再那么具有淹没性(overwhelming)的时候,充当防御的症状自然也就会随之消失了。
 

我们用下面的一个例子去说明上边的这段“行话”。比如一个有强迫症的来访者,他的强迫症状是强迫清洗和强迫检查。他强迫清洗的原因是害怕如果接触到了一些脏的或代表倒霉的物体而不去洗手的话,他就会倒霉。而他强迫检查的原因是,他需要反复检查附近有没有脏的物体,来避免自己接触到某些脏的或者代表倒霉的物体,进一步来避免倒霉。

CBT和心理动力学治疗会分别怎么对他进行治疗呢?
 

CBT会把治疗目标聚焦在他症状的缓解和社会功能的恢复上。CBT治疗师不会非常关注他症状背后的原因(可以了解,但那不是治疗的重点),而是关心他的症状怎么维持下来的——他不断地去回避任何象征霉运的事物(黑色、蓝色、厕所……),使他的生活圈变得越来越狭窄(因为外界充满了这些他回避的事物),甚至发展到了越来越难以出门的地步,工作和人际也都受到了巨大的影响(去上班的路上要花好几倍的时间避开这些象征霉运的事物,回到家要做很长时间的清洁工作,妻子和孩子对他越来越不满,家里的人际环境变得越来越紧张)。而这些所有的不幸,是因为他对倒霉太害怕了,而采取了大量的回避行为和仪式化行为。而实际上,他对倒霉的事情的发生的预测是不准确的。其他人并没有采取这些回避行为和仪式化行为,但他们的生活并没有被倒霉的事情毁掉,相反,他这么害怕倒霉,他做的这些回避和仪式化行为才是在毁掉他的生活。因此,CBT治疗师会把他症状维持的原理讲给来访者听,当他真的理解他必须要停止回避行为和仪式化行为后,治疗师会采用ERP(暴露与反应阻止法)帮助他逐步对他害怕的情境进行暴露,比如,在接触了脏的东西之后不洗手,暴露在他感觉到的极度焦虑中(他仍在焦虑自己会因此倒霉),足够长的时间之后,他的焦虑感受会因为习惯化的原理而降低,同时,他担心的事情并没有发生(并没有什么特别倒霉和不幸的事情发生),他原先对倒霉的害怕就会降低一些。在大量的暴露练习后,来访者就不再有那么多回避和仪式化行为了,因此,他不再需要花太长时间去上班,他在工作中的反复检查也变轻,不再影响他的工作,他在家里也不再要求家人必须要完成清洁仪式,家里的人际气氛也变得比以前轻松了。总之,来访者的整个生活都在朝着好的方向发展。他虽然还会时不时地对倒霉有所担心,但是这个焦虑不再毁掉他的生活了(社会功能的恢复)。这样,CBT的治疗就可以在20-30次之后结束了(注意:这个治疗时长的估值是一个理想情况下的估值,意味着来访者的自知力很好、认知能力很好、对暴露练习的依从性很高,如果没有这些条件的存在的话,治疗则需要更长时间甚至可能会失败。现实的情况是,大概只有50%的来访者对ERP的依从性较好,而另外50%的来访者会拒绝ERP治疗或从治疗中脱落。脱落意味着,治疗还没产生效果,来访者就没有耐心继续下去了)。
 

心理动力学治疗师则采取的是完全不一样的策略。对于这个来访者而言,心理动力学治疗的目标是:来访者可以通过自我探索,了解到他的症状背后的心理冲突,并能够修通这个心理冲突。具体说来,来访者在治疗师的释义(interpretation)中逐渐领悟到,他如此广泛而又繁复的仪式,是为了避免他自己发生倒霉的事。那么他为什么这么害怕自己倒霉呢?在对他童年经历的探索中,他逐渐了解到自己从小就是如此害怕失败和不幸。他小的时候被寄养在亲戚家,上小学时又被送到外地读寄宿学校,这么多年一直都是自己一个人。当童年时点点滴滴的情绪被再体验的时候,他体会到了藏在自己心灵深处的那个孤独的小男孩得不到任何人实质性的情感支持,永远战战兢兢,一切都要靠自己。成功是他觉得自己能够生存下来的唯一砝码。他从小就担心自己如果做得不好,就会被其他人厌弃,就会生存不下去。尽管他理智上非常清楚不会发生这样的事,但是不安全的依恋关系所带来的这种极度不安的感觉非常强势地战胜了理智(这就是为什么对有些人进行基于逻辑理性分析的认知治疗没有用的原因)。在心理动力学治疗中,来访者对治疗师产生强烈的移情,治疗师提供的容器作用,使得来访者有机会在治疗师身上修复童年时的依恋的创伤。通俗地来讲,日积月累的咨询,使得心理动力学治疗师成为来访者生命中最亲密的人,一个足够好的“父母”的替代品,而通过这个“人为的养育”而让来访者重新获得生命早期本应该获得的安全感、信任感。当来访者可以逐渐获得这些安全感后,他对世界的感受不再是那么威胁,对其他人的感受也不再是那么苛刻凉薄,他自然不再需要去时刻防范那些莫须有的倒霉和不幸。正因为心理动力学治疗如同养育一个孩子,而养育发生在经年累月的情绪沟通之中,所以它需要很长的时间,需要来访者非常强大的耐心。但是它带来的效果也是非常彻底的,是整个人格结构上的变化。如上面强迫症来访者的例子,在两年每周一次的咨询之后,他对自己和世界有了不一样的感受——在治疗师的爱中,他不再觉得他那么孤立无援,时刻会被倒霉的事情摧毁,他逐渐有了能力和其他人建立起真正的依恋关系,以及自信地对待这个世界。如果换一个人呢?是不是需要两年时间可以达到同样的效果呢?不一定。因为每个人都有自己独特的创伤和旅程。但是,心理动力学帮助来访者进行的自我探索,一定会让他们有机会理解他自己的痛苦,并有机会彻底的解决,只不过,这个旅程需要足够的耐心。如果在这个旅程中,来访者因为尚没有消失的症状而对治疗失去信心,而从治疗中脱落的话,那是来访者和治疗师共同的遗憾。

 

2. 治疗师的角色和功能不同

CBT治疗师的角色非常积极,他们充当的是教育者和教练的角色,他们的目的是要教会来访者一些减少症状和应对情绪的策略(比如如何提高社交技能、如何识别和反驳认知错误)。他们会进行大量的心理教育(帮助来访者了解疾病的原理和治疗的原理),提很多的问题来促进来访者反驳自己原本的认知错误(苏格拉底提问)。正像是你去向一个网球教练学习怎样打网球一样,你们所有的注意力都会集中在学习怎样打网球,而在CBT中,你们所有的注意力都聚焦于应对策略的学习和练习之上,治疗师教给你如何用这些策略,同时监督你在咨询间隔去完成对这些策略的大量练习(很多人非常不喜欢在咨询结束后去做练习,他们会觉得这像是回到了上学时,像是被老师布置了作业而需要去完成,但大量的练习正是CBT产生效果的重要原因。如果你根本不想在咨询那50分钟以外的时间做练习的话,CBT就不适合你)CBT治疗中不会有大量的沉默(因为CBT不关注潜意识内容),当你开始沉默的时候,治疗师会用提问让你去讲话。
 

而动力学治疗师的角色和功能,像我前文中提到的那样,是一个暂时的“养育者”的替代品。“养育”与“教育”不同,不仅仅关乎“你需要知道什么”,还关注“你是怎样知道的”。所以动力学治疗师不会给来访者非常多的心理教育,只有在治疗最开始时和必要的时候进行心理教育,他们更多关注的是来访者的体验和情绪。很多来访者之所以走进咨询室是因为在童年时并没有得到养育者足够好的情绪调节,而情绪调节光靠知识的教育是不够的,它需要经年累月的体验中的习得。当治疗师坐在治疗室那个稳定的位置上,常年地提供给来访者一种安全的、稳定的依恋关系,像一个足够好的父母那样去和来访者一起面对他生活中的所有烦恼、苦痛,耐心而又平静地帮来访者理解自己、应对世界时,你很难说变化发生在哪一刻,但是几年后,来访者发生了巨大的变化,连他们自己都会惊讶自己的改变。一个嗷嗷待哺的孩子,几年后学会了走路,是因为生理上的发育和成长。心理的发育和成长也是如此,当咨访关系提供了一个良好的成长条件时,当以往阻碍心理成长的因素被逐一搬开后,个体的心理成长就会自动以它自己本来该有的节奏进行。
 

动力学治疗师更加节制,节制的原因是治疗师需要去分析和判断每一个时刻的动力和意义。哪怕是长时间的沉默,也是有意义的。这个沉默是因为来访者正在思考治疗师刚刚的释义(interpretation),还是因为来访者因为所谈的内容让自己格外焦虑而头脑一片空白,还是因为来访者对治疗师的移情导致对治疗师的愤怒而拒绝说话?只有耐心地分析这一个又一个时刻的动力和意义,治疗师才能准确地理解来访者的人格,才能明白该怎样帮助来访者修复他的创伤。并且这个理解的过程,来访者也在进行着自我理解,这个体验本身也是有疗愈功能的。所以,你可以预期到,在心理动力学治疗中,有时会出现大段的沉默,治疗师似乎什么都没做。但事实并非如此。不仅是在治疗的50分钟内,哪怕是在治疗时间之外,这个咨访关系依然存在,依然在发展,依然在对咨访双方造成持续的影响。

 

 

CBT和心理动力学治疗的局限性:
 

遗憾的是,单纯的CBT治疗很难去解决不同人格类型的患者对治疗产生的各种阻抗,而由于治疗不依从性带来高的脱落率,也几乎是不争的事实。应对来访者在治疗中的阻抗,几乎是CBT中最困难的部分,而采用的方法主要是心理教育和动机访谈。但人并不是完全理性的动物。在临床实践中,有一些来访者会非常明白理智上他应该怎么想,但是他依然会保持过去的感觉,并且无法做出理智的行为。CBT会将这些来访者解释为缺乏足够的认知能力或自知力,而认为他们可能不适合CBT
 

而心理动力学治疗将这些阻抗看作是来访者防御体系的呈现,它是来访者人格的一部分的体现,而不是他对治疗的不依从。治疗师通过对防御的潜意识动机的分析,使来访者获得更多的自我觉察。我个人认为这是应对所谓“阻抗”的更加有效的方法。比如有的来访者每次谈到现实的焦虑都会自动跳开,去做一些与之无关的动作(去玩沙发上的靠垫),或者开始避重就轻谈一些让他更轻松的事情,然而他意识中却并没有觉察到这种回避的模式。
 

当然,单纯的心理动力学治疗对于某些心理障碍(如焦虑障碍、心境障碍)的脱落率也是很高的,脱落的原因如前所述,很多来访者急着盼望症状赶快消除,而没有对咨询师产生足够的信任和移情,也没有足够的耐心等待自我成长产生明显的效果,——当然,很多脱落不仅仅只是来访者不耐心的缘故,也有咨访关系不匹配的原因(譬如从一开始做咨询,来访者就不喜欢自己的咨询师),或者是咨询师没有能够帮助来访者修通对咨询师的负性移情(负性移情必然产生,修通这个移情关系,来访者的依恋关系就会发生巨大的变化)。
 

因此,我个人觉得,如果能把CBT和心理动力学结合起来,对于提高某些心理障碍(如焦虑障碍)的疗效而言是非常有意义的。

 

 

很多来找我做治疗的来访者都会谈到自己在上个动力学治疗师那里觉得什么用都没有,因此脱落了上个治疗。他们中有的人经历了仅仅几次治疗,有的人已经挺长,比如2年,但都觉得一无所获。听他们讲以前治疗的经历,我并不觉得他们是一无所获,实际上治疗时间长的患者在个人觉察上有了巨大的进步,但是这个进步还未带来症状上的缓解,他们就彻底失去了耐心。这是个非常遗憾的事实。大多数来访者都会非常焦虑地期望症状缓解,所以当他们症状久久未发生缓解的时候,他们对治疗失去信心,哪怕他们得到的是恰当的治疗。

 

但是就算治疗再好,如果来访者从治疗中脱落了,他就停止了获得帮助,能够摆脱痛苦的希望就更加渺茫了。这是我们治疗师不愿意看到的事情,所以很多关键的治疗都围绕着怎么消除阻抗,怎样解决负性的移情。在我看来,CBT的策略如果用得恰当的话,可以帮助预防负性的移情,而使来访者能够在症状缓解后,将注意力转移到真正重要的事情上来,那就是看到症状是如何由人格结构的防御方式所构成,以及它要防御的核心恐惧究竟是什么。当核心恐惧能够通过持久的心理治疗得以解决的时候,充当防御的症状自然也就会彻底消失了。

 

以前我的关于CBT和心理动力学治疗的科普文章发布之后,在评论区有的人会问:你难道在说,CBT只是在治标不治本,所以其实更好的是心理动力学治疗吗?我要严肃地声明:我从来没有说过心理动力学治疗是更好的治疗。正如我前边的比喻,鸡和鸭哪个是更好的呢?因人而异。治标也很重要啊,因为这些“症状”的标正在使来访者的生活变得更糟糕。如果能够有机会先把“标”缓解了,让来访者的社会功能恢复到正常水平,再看来访者是否有意愿真正去关心内心的冲突,去改变自己的人格结构,不也是非常合情合理的吗?

 

不过如前所述,并不是所有的来访者都能够在CBT中迅速地治标,这与他们的人格结构有关,这些来访者对CBT的反应性不好,还是更适用于心理动力学治疗。
 

我有个强迫症(OCD)的来访者,来做治疗时主动谈想要CBT治疗,因为她见了一个心理动力学治疗师两次,但遗憾的是,她非常不相信潜意识和动力学治疗的理论假设,因此她见了对方两次之后就不再去了。
 

于是,我与她的治疗之旅是从CBT开始的,我们用的是治疗强迫症最被科研结果支持和推荐的ERP(暴露与反应阻止法)。她在暴露治疗过程中,暴露在曾经焦虑的情境中,体验了非常多的痛苦。忍受这些痛苦是CBT治疗中必然的过程,因为来访者需要硬着头皮去体验她所害怕的东西,第一她会习惯化这种焦虑的感觉,第二,她会有机会发现她所害怕的事情并没有发生。忍受暴露治疗过程中的痛苦,对于很多来访都是特别恐惧的事情,所以ERP的脱落率很高。因此,CBT治疗师会不断地鼓励来访者,反复进行暴露的治疗原理的心理教育,让她再勇敢一些去坚持暴露。但人不是完全理性的动物,很多的行为是受到无意识动机驱动的。反复的心理教育如果对来访者不起作用的话,很多来访者就会在这个过程中脱落。
 

在我与她的治疗中也是如此,她的阻抗逐渐全面地显示出来,而且变得越来越强烈。她教育水平很高,非常理解暴露治疗对她会有怎样的好处,但是她就是没办法每天坚持去进行暴露练习。她尽量减少了一些仪式化和回避的行为,但是每一次当她需要与她做仪式化行为的冲动做抵抗的时候,她都能体会到非常强烈的冲突,这搞得她精疲力竭。她开始无意识地回避在治疗中谈暴露练习,而总想要更多地谈她的情绪体验和自由联想,她用这种方式向我表达:她有非常多的情绪体验希望得到治疗师的关心和深刻理解。
 

我听到她说,她觉得非常困难去执行暴露的练习,她对此非常沮丧,对自己非常失望,觉得自己做得非常不好,咨询师一定生她的气了。如果是CBT的治疗师会怎么做呢?共情她的情绪,识别和矫正她的失望和担心背后的认知错误——对自己的歪曲信念:“我一定做不好任何事”,以及对其他人的歪曲认知:“如果我没有做得非常好,其他人会对我不高兴,他们可能会抛弃我”。这些认知重建的工作,对于有的人来说非常有用,他们改变了认知,然后就可以开开心心地去做暴露练习了。但是对于有些人来说是几乎没有效果的。比如我有的来访者就会说:“我知道这些认知重建的原理,我自己可以找到无数对歪曲认知的反驳,我也知道我自己非黑即白(一种歪曲认知的风格),可是我就是不相信这些反驳,我就还是会像从前那样感觉很自责、对自己失望”。
 

用认知重建的方法去理性思考是一种简单的方法,值得一试,但如果并不能见效的话,那就要考虑来访者更深层次的人格结构和潜意识内容了。
 

所谓阻抗,是一种无意识的行为,是来访者的人格的体现。我的来访者在类似的很多事情上都会表现出相似的“自我对抗”。她平时给自己做了很多计划,但是她也同样感觉到难以实施,所以在治疗中的阻抗不过是同一种动力的体现。尽管她理智上知道,无论是平时给自己做计划,还是在治疗过程中执行暴露练习的计划,都是她自己的决定,而且都是对她的现实而言都是非常有益的,但她的潜意识中的抵抗就是会阻止她自己那么做。她不能去执行任务的原因是内心中对“严苛的超我”的抵抗,在她的感觉世界中,“计划”、“任务”都是一种“要求”,来自于一个形象模糊但是非常具有惩罚性的超我(有的来访者能够找到这个超我与自己母亲或者父亲的对应关系,有的则不能),她觉得做这些“任务”“计划”,就像是在强迫自己做一些事情一样。她恨这种被强迫的感觉,哪怕实际上并没有谁强迫她。
 

我与我的来访者的CBT之旅在她强烈的阻抗之后停了下来,我们充分分析和讨论了她的阻抗、她阻抗背后的无意识动机,以及她的童年经历对这个无意识动机的贡献。当然,是用心理动力学的技术和概念化方法。我了解到她过往的经历中,每当她感觉到被期望时,她会很快从关系中逃开了(一个无意识的行为模式)。可以预料,如果不去处理这些无意识的移情和阻抗,如果继续坚持纯粹的CBT治疗的话,这个来访者很快就该脱落了。所幸我们把方向一转,开始了心理动力学的治疗。在我们充分讨论了她的阻抗之后,她意外地发现自己并不厌恶心理动力学治疗,相反,她惊异于自己的行为是如何显著地受到潜意识而不是理性的影响。
 

尽管她没有完成一个完整的CBT治疗,但我并不觉得这意味着那段旅程对于她而言没有意义,相反,CBT的治疗帮助她更好地意识到了自己的无意识动力。她不会像是其他没有经历过CBT治疗的来访者那样,愤懑地认为治疗师收着治疗费用却“坐在那里什么都不做”,她终于明白,心理动力学治疗室中发生的一切,哪怕沉默,都是有意义的。

现在她已经进行了一年半的心理治疗。我相信我们还会一起有很长的旅程。我欣慰地看到她对自己的人格有了越来越多的觉察,欣慰地听到她说,她有时甚至感谢症状,因为如果不是有这些严重的症状,她不会想到向心理咨询师求助,她就永远都不可能看到自己内心深处蛰伏着如此大的伤痛。

 

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我经常笑称心理动力学治疗师是“背锅侠”,来访者常把症状没有缓解的焦虑、对照顾者无能为力的愤怒,以及他们自身的无助等一切他们所不希望有的情绪投射到治疗师的身上,他们抱怨治疗师无所作为,看着他们受苦,盼望着有神奇的解药或者某种策略,可以一用就灵验,从此痛苦完全消失。
 

所有的这些,心理动力学治疗师都了解,而且深刻地理解。“背锅”,用专业的术语说,是创建一个“包容性的环境”(holding environment),是心理动力学治疗师工作的一部分。但是如果来访者没有足够的耐心留在治疗中,那这口锅就背得没有意义了。当使用CBT的框架和概念化的方法去对来访者进行充分的心理教育后,来访者的耐心和对治疗师的信任会大大提高。

 

2017年08月21日

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