正文

冲突和缺陷:技术的含义绪论两个治疗策略两个移情模式临床意义总结

----Killingmo, B. (1989).

## 绪论

在传统的精神分析心理病理学中对系统间冲突这个术语有了概念化的界定。这意味着人格系统的三个结构—自我、本我、超我和现实之间的不同冲突模式。此外,这个病理学发展过程的主要模式如下:俄狄浦斯驱力®潜抑®退行®症状的形成。这种病理学的概念化途径预示着一定程度的结构分化。首先系统间必须相互分开,并且理应是相互冲突的。其次,必须确定一个相对稳定的自体表象和客体表象(恒常)的区分,是为了体验三位一体的内部集合的俄狄浦斯情境。第三,个体必须达到一定程度的结构性发展,可以将潜抑做为主要防御机制。

然而,特别是过去20年来,临床经验和理论发展,似乎都要求修订或至少是扩充经典理论。首先,大量的临床证据试图指出在上述结构性分化发病前,是有病理性发作的(Call,1980)
。随后,在病理学过程中与生命攸关的需要也并不是由驱力占据主导地位(性欲或攻击) 。还有发展的需要( Tolpin ,1978年)
,如共生融合的需要(Mahler et al., 1975) ,或是对基本自我感觉确认的需要(Kohut,
1977),在病理学现象中可以充当驱动力的一个独立部分。( Killingmo ,
1985年)。最后,病理机制似乎并不总是像传统理论中所说的,是一个与其他部分对立的一个积极的力量。它也可能是被动的创伤或痛苦。环境的致病作用不是对儿童驱力愿望的道德职责,相反,它是一个缺失的问题,在儿童的需求发展中,客体并没有给予情感回应。

因此在原则层面上,我们必须讲两个单独的病理机制,即冲突和缺陷。与基于冲突的典型的病理学不同,基于缺陷的病理学的特点在于系统内缺失,如自我结构的缺陷,缺乏恒常的客体,身份弥散,分裂,以及缺乏与客体建立联系的情感能力(Kernberg,1975)
,即就是说,自我结构的发展已损坏。

扩大如上所述的精神病理学范畴,主要是由于客体关系心理学和自体关系心理学的理论发展。显然,这一新的视角对于以冲突概念为核心的传统理论的垄断地位作出了挑战。大概来讲,三个理论关于冲突的概念在当代精神分析中非常盛行:

1.冲突被认为是从出生就开始了。最终,所有的心理病理学都是基于心灵内部的冲突。从原则上讲,精神分析作为一种治疗方法应用于整个病理学范畴。就应当就是Kleinian的立场。

2.冲突应仅限于传统的系统间。精神分析治疗也应仅限于病理基础的冲突。发展缺陷属于早期未分化的发展阶段,严格地说不属于具体的精神分析理论领域。这似乎是安娜弗洛伊德的立场(1981年)

3.在结构发展的广泛理论中,冲突的概念应辅以缺陷的概念。精神分析学以其经典的形式不足以应付临床实践中遇到的一系列病理结构。更拓展的分析技术应运而生。如果不公开表示的话,这“第三个观点”来看,似乎蕴含了几个当代的理论家(Gedo,1981);
(Robbins, 1983); (Tähkä, 1984)。这也是目前作者的观点( Killingmo ,1985)。

这三个观点意味着,在每一个个案中,对人格结构进行彻底的评估。分析师应该在理解病人独一无二的结构基础上来施展自己的治疗策略该,以及来阐述和应用他的干预,这样分析师才能匹配这一特殊结构。为了以稳定的方式来完成这一任务,分析师需要用理论来详细说明结构的不平衡性,这是不同集合的发展固着和冲突,以及随后发展出的组织和层次结构。配备了这样理解临床资料的手段,分析师将能够在治疗的任何时刻来针对自我的状态,更准确的放大他的干预。或许这是一个理想的状况,我们将永远不会实现。另一方面,结构评估和治疗干预一直处于可能更加精炼的状况,同时还有我们对二者关系的理解。本文的目的是双重的。第一,讨论如何概念上区分缺陷和冲突,这可能有助于更精确的对不同结构模式的理解和治疗处理,变异可能来自于病人与病人之间,以及在一个病人身上从一个时间到另一个时间,或者是从人格的一部分到人格的另一部分。其次,讨论如何扩大心理病理学的理解范畴,会影响到精神分析方法的标准。在这个角度看,将更具体的讨论下面的问题:

1.治疗策略的不同是什么,是由于冲突和缺陷的区分导致的吗?

2.移情是如何分别受冲突和缺陷的影响呢?

3.在临床资料中缺陷是如何衍生出来的?

4.缺陷的概念是否涉及到要修正分析的态度?

## 两个治疗策略

如上所述,系统间冲突的概念预示这在自我,本我,超我的不同等级的分化。此外,自我本身也必须产生分化。这包括有一定的能力:

1. 原因和外部结果的关系

2. 自我是思想和行为的发起者。

3. 自我从其他客体和时间中脱离出来。

鉴于这些结构性资源,我们可以想像一个孩子能经历由于特定原因而发生的“坏”事情,他自己会对发生的事情做些什么,同时也自己他“并不是完全错误的”(Myerson,
1981)。自我发展到一定的水平,有能力经历和呈现原始的意愿。这就是说,自我呈现已经构成了儿童自己冲动、情绪、行为的责任的中心。(我稍后返回到继发意愿的问题上
)这孩子,至少能在基本的幻想中考虑到自己。

本文中使用“分析师”这个术语,即使干预技术的应用已经超出了平常所说的标准精神分析。

自我作为自己生命的代理,也将会有害怕自己不良意图的部分。因此,自我将建立自欺欺人,主要是潜抑的手段,以避免找到他情绪的来源。因此,我们可以将冲突的本质概念化—以隐藏意义的病理学为基础。

冲突和缺陷的主要不同点可以用陈述有意含义来说明。因此,缺陷将涉及到原始意图缺乏的病理学.在呈现因果的能力和将自我当作策略核心的能力没有得到很好的发展的时候,不可抗拒的刺激,以及不足或剥夺性的刺激,都会导致自我被伤害。缺乏自我分化的结果导致对羞愧和内疚的困惑及不确定感。因此,基于缺陷的病理学并不是防御自身对于不良企图的焦虑,例如,禁止的客体—有目的的需要,幻想和情感,这些都是冲突的例子。它所防御的是分裂干的原始焦虑,例如,个体丧失情绪和认同。

对于治疗策略和干预类别来说,冲突和缺陷的区别意味着什么呢?关于冲突病理学,分析的任务是评估自我在面对内在客体表象的原始冲突域情感的时候的风险,而内在客体表象是被投射在咨询师身上的。这预示着分析师和病人之间在一起发现上建立的工作联盟,也就是一起发觉隐藏的含义。然而,隐藏的缺陷病理学,治疗师并不是尽力的揭露压抑的含义,而是帮助自我体验这个含义。这并不是将什么事情发掘出来,而是感受某些事确实是存在的。

在以物质为基础的冲突领域工作,分析师期望病人在调查冲突和对尽力调查自己的阻抗结合起来。治疗的观点将主要是一个结构性的,以及解释本质行的干预是沿着模式:“在你害怕和感到内疚的时候,你希望怎么样呢?因此而阻止意识到的是?”.即使这很不让人高兴,病人也能接收探索潜在含义的邀请,而这来源于分析师的基本助人态度。

然而,与缺陷的派生物工作,分析师不能排除更深远的影响,除非病人体验到了他的基于慈善帮助行为的邀请询问。这更可能被解释为批判,挑衅或攻击.这会动摇工作联盟并且在根本上对治疗的持续构成了威胁。因此,关于缺陷—基于物质,治疗师的观点并不是一个主要的构造图,而是(1)更正和分离歪曲或弥散的自体表象(2)
将在早年发展中并未完成的客体关系带到结构化中来。基于此,分析师必须要做干预,不是解释,而是一个积极的本性。

积极的干预的特点是什么呢?Cissna & Sieburg (1981) 列了四点,看起来建立了概念的心理学要素:(1)存在的要素,
(2) 关系的要素
(3)价值的要素和(4)合理经验的要素。积极的干预并不总是包括所有的这些要素,也许会强调其中的某一点。因此,合理经验的某些东西将会在急切时间质量上获得证实。一个相关干预可以沿着这条线下去:“什么会让你有好的感觉。在这样的情景中你别无他选。你可以做的最好的就是你曾经作的”肯定也许可以在不同逻辑和前后复杂的干预中传递,从简单的陈述:“你曾经看到了什么,如此的困惑你”到更加广泛的重建,目的在于揭开情感和认知错误的链接。

与传统的解释不同,对于干预有许多术语。因此,Ornstein & Ornstein (1980)称'共情的重构-解释',Tähkä
(1984) '共情的解释', 而其他人使用'重构' 作为另一个继解释后的干预的主要类别(Sandler,
1984).我建议所有的这些术语都包含在肯定性干预之中。我的观点是这个广泛的类别也应当包括象“包容” (Bion,
1962),“抱持”(Modell, 1976); (Winnicott,
1965)这些术语。即使这些术语包含其他方面同时也涉及到分析师行为的一些侧面,他们仍然在意味深长的建立经验品质有巨大贡献。当然肯定性不是依靠词语。是会被很好的通过正确的方式无声的传达。

最后,在原则层面,我们可以区分两种治疗策略: (1) 意义的揭示和 (2)
意义的建立;前者与前后冲突有主要相关,后者在前后结构缺陷上有主要相关。揭示意义的干预种类的目的是解释,而建立意义是由肯定性干预带来的。

## 两个移情模式

随着上面所表述的模型,对于分析师来说判断手中掌握的材料主要是基于冲突还是缺陷是一个很重要的任务。为了作出这个决定,移情的性质会被当作一个指导方针。

在科胡特传统的区分了客体移情和自体移情中 (Ornstein & Ornstein,
1980).概略的说,最早提到的移情来自于冲突而其他人则认为是来源于缺陷的派生物。然而,就当今目的而言,字体移情概念的有效性遭到了质疑.涉及到自恋移情的三种模式,'镜像',
'理想' 和 '孪生' (Kohut, 1984),概念似乎被禁锢在与缺陷病理学相关的歪曲的客体关系的所有移情当中,例如:“融合”-移情
(Hedges,
1983).其次,并不仅仅是移情的内容是临床上好奇的部分,移情的其他形式例如:一致、分化、刻板、稳定性都会被很高的关注。这些方面,传递了组织结构水平的信息,在科胡特的属于中并没被特殊强调。另外一个异议在于,科胡特所解释的自体移情的概念,
意味着分析师仅仅是作为结构建筑的工具,而忽视了作为与行为或情感相关的驱力的客体。(Curtis,
1983).最后,分析师并不仅仅作为稳定自体表象诞生的“助产士”,也作为其他自我功能系类的一个模型。因此,我们需要更有涵括性的概念,在下文中我将分别用冲突移情和缺陷移情这两个术语来陈述。

冲突移情和缺陷移情有怎样的不同?根据冲突中包含的结构分化的描述来说,移情起源于冲突,将也是一个性质的分化。冲突是我们指向早年生活经验时重要客体的内在表象时所处理的冲突和情感.这些表象和不同的依附需求被无意识有射到分析师身上,并希望得到满足。形式上,他们组成了一个整体,个别和特殊的客体表象植入在客体关系的复杂模式中。另外,他们还在现实原则的影响结构下,这样他们将不会打乱治疗联盟或者使治疗情景的现实层面黯然失色。

通过客体的内化层面和“转化”他们成为非个人的永恒结构,个体从客体的直接表现和满意中获得相对独立。因此,强迫的依恋客体的承认将会降低客体结构化的积极功能.如果客体表象和客体功能的内化没有完成,个体或多或少都会发展出结构化(功能的)客体关系。这是原欲缺陷的移情的本质。不想冲突移情,缺陷移情不负责特殊的代表性内容。它更多的是一个未发展及扭曲结构的直接外化和重现

因此,原则上冲突移情的需求重复是指向客体表象的,而缺陷移情的需求重复是指向没有被内化的客体的。然而临床上,缺陷结构化在程度和范围上有所不同。因此,当其他人在结构基础上“结转”时,一个人也许仍然处在前结构关系中,作为客体的特定功能或方面。从治疗的观点看,我们可以说病人在缺陷移情中是一个需要客体的人,可以提供适当的条件为修正歪曲客体表象和内化客体功能。这是之前结构分化发生的预处理。

前面的讨论也也许留一下一些印象,冲突移情和缺陷移情是不同的心理学现象。然而,不同更多在于概念水平而不是临床观察水平。根据定义,缺陷移情是关于没有特殊客体—指向内容的情感源头。尽管突刺,在临床实践中他表现的并非如此。象冲突移情一样,缺陷移情将陈丹投射到客体的含义。这一点的原因是精神生活是一个有组织的过程,是一直在发生发站的(Killingmo,1985).通过这个过程,结构缺陷起源于早期创伤,在稍后冲突起源的结构中被组织,以及由此获得持续改变其内容的含义。在成人身上,这个组织过程要经历很长一段时间—综合复杂个性模式中的缺陷和冲突的派生部分—这很难将一个从里一个那里明显的区分开。

我所称之的“继发意向”可能作为一个例子。在之前的部分,原发意向的概念被介绍了,涉及到儿童经历自我表象的自我的根本能力,而自我表象是需要和情感的原因。这个结构分化给认为是冲突结构上病理学发展的预处理。然而,缺陷层次起源的病理学,也许也呈现了意图的品质—但是这里被看做是继发现象。最初,儿童没有参与创伤的意图,但是作为对随后组织的行为,他可能从其他的冲突关系中传达了不良意图,目的是给困惑和可怕的经验以新的含义。最终,母亲离开这个小男孩是可以被容忍的,因为他觉得他是一个坏孩子,而后母亲才离他而去。补充一点,这个简单的现实世界对如此的威胁可能会产生一系列的愤怒,即将责怪于己身是更安全的。因此,我们会谈及到两种内疚感:
(1)个体的基于自身最初经验的不良意图(2)基于个体要消除困惑而乐于自我接受的不良意图.二者的来源不同,但是在临床水平上,他们表现的是如此相似并且具有可比较的动力学效应。只有通过移情的细微方面,起源的不同才可以被察觉到。

根据组织过程是图和发挥效用的,缺陷和冲突的不同结合就出现了。继发意图说明缺陷是如何通过被冲突这个术语解释而获得含义的。当攻击缺陷的派生物可能也会创造和发起冲突,在结构上也没有分化的时候(未中和的)时候,对正常父母的约束妥协,或者当先前的剥夺遗留下对客体的渴望的时候,如此强烈的渴望将不可能在相互爱的关系中获得满足。一般来说,结构缺陷将会强化发展中的正常冲突。因此,俄狄浦斯时期的阉割焦虑,当个体先前的支离破碎的自我加到了这个图画中,就会感到完全的灾难感和失败感。

只要动力冲突的派生物和结构缺陷的派生物在一个复杂模式下组织起来,他们就不会被看做是两个独立的部分的叠加,而是独一无二现象的不同方面.这一观点看起来与Wallerstein站在一条战线上:'对于分析的临床材料的变化与流动,我们总是在“既/又”的这个世界中。我们稳定的处理,在俄狄浦斯和钱俄狄浦斯间轮换工作,前者中有着连贯的自我,后者可能没有;伴随着退行防御和发展的固结;还有对早年创伤和创伤状态的移情防御和阻抗防御'
(1983,
p.564).随着这个推理模式,冲突移情和缺陷移情的明显区别将也被删去。当他们都应用到临床中的时候,看起来更有相关的地方,即作为表达将一种移情同另一种移情的在性质上相区分。

## 临床意义

缺陷和冲突区分的治疗意义是使得分析师的倾听变得尤为重要。除了放映无意识含义的临床材料外,治疗师必须不断的让材料通过分化结构评判的过程.当然,这并不是一个意识决定的过程。在临床经验中,这是一个感知的高自动化的方式—也是构成随意注意的主要部分.然而,即使最有经验的临床医生也很容易错失了指向缺陷派生物的细微线索。材料的表面价值看上去似乎是冲突的组织,冲突似的分析师在很高的水平上来做干预,而这个水平是很高的,是材料组织的情感核心。通过这样做,他不再依旧给那些不能从干预中获益的病人以利用。

就如之前所述,冲突移情和缺陷移情作为判断所掌握的材料可能是很有帮助的。尽管如此,还有一个问题:临床上是如何导致冲突缺陷的派生物的,什么临床信号是治疗师可以察觉的?在下文中,将会呈现一个间断的治疗对话。临床举例的目的是要突出治疗干预和病人的结构水平的匹配,以及阐述缺陷移情的一些特征品质。

病人,28岁女性,曾因长期情感空虚和缺乏乐趣而接收治疗。就她护士这个职业来说,他的功能是非常胜任的。然而,她从未有过与男人的亲密关系,即使如此她还是有很多女友的,她们之中都没有亲密情感,并且她有持续的孤独感。她是五个孩子中对大的,并却在很早年的时候就被期望着照看年轻的弟弟妹妹,然而,没有任何得到的信任和特权.她母亲看起来曾经是一个很自我中心而且不可靠的人,对她的孩子只有一点感情同时又给他们限定了严格的纪律。这个并曾从没觉得她得到过母亲的认可。一旦这个母亲对孩子们感到不满意,特别是对病人—最年长的应当被期望象她一样—她就会突然的离开家。孩子们随后就焦急的等待她回家,但是并不知道这个什么时候,是否会发生。

这个病人接受过以精神分析为导向的心理治疗有三年。这个抄本源于治疗阶段,在这之中指出她的固结所在。一次次的咨询中,病人不断坚持要求分析师说出在她保持沉默的时候对她的看法。在许多情况和不同的方式下,分析师对她坚持要求这一点进行了评论,并且鼓励他试图去找出这种态度所表达的要求是什么。然而这些评论,依次导致更多的苛刻,逐渐被病人所体验。以下序列被选来说明运作的模式。

1. A:我邀请你,我们一起来看看在你那里发生了什么。就像丢失了这个前景一样。

2. P: 是的,是这样的。我只是觉得你很厌恶我。

3.
A:有益的东西出来了,不是嘛?毕竟,这说明你对我是多么的不确定,以及你在多大的压力之下。因此,我们丢掉了工作前景。而我猜这在治疗室之外也发生过?

4. P: 是的,确实。但是我不在乎外面。但是这里不同,这里多有东西都将我推到了一个顶点。

5. A:是的,这不惯用嘛?这给了我们一个在此工作的机会。

6. P: 是,但是这使我感觉非常不安。

7. A: 但是你不认为让它出来是很有效的嘛,这样我们可以针对这个感觉来进行工作?

8. P: 是,但是同时这可能也让我退缩。

9. A: 退缩?

10. P: 是,你正在想:“天啊,现在她总是在这里,一直展示这—她是多么的遥远!”

11. A:你现在对于我可以接受你,这一点还不是很确定?

12.
P:但是事实上,你用了“邀请”这个单词。你上次也使用了—“我邀请你”做什么。最初我并不理解什么是邀请==你知道嘛?I我不将它视为邀请。对于我,这是挑衅和攻击—而你是用不同的方式来表达这个含义—将军!

13. A: 是的,我理解。你就是这样感受我的。

注释:

No.1:使用“邀请”这个词。一个目的是让P主动的来探索。也自然认为P有这个能力和愿意忍受不愉快,为了随后达到更好的目标。这也暗含着自我结构处在组织的一个复杂阶段。

No.2:P的回答反应出没有形成所期望的有效的工作联盟。因此,对于A来说好的意图,在P感觉是一种恶意的行为。这是一个结构不匹配的很清晰的例子。

No.
3:然而,A并没有察觉到对于P不再有情感的获得。相反,通过介绍“益处”这个词。果再达不到更高的水平的话,A希望P在获得自我功能那个的时候具有机械的态度。这是,压力变大了并且A在情感上仍然与P保持较大的距离。

No. 4: P的回应几乎是对A的尤为重要的关系的外在表达。什么都不重要了。这是P放出来的报警讯号。

No.
5:尽管如此,这个信号并没有被A接收到。通过坚持这种机械的态度(见No.3)他将自己从P几近绝望的痛哭中隔离开来,P:“如果你离开我—一切都完了!”

No.
6:P并没有听天由命。依旧试图通过她的信息来进行突破:“你一定不能离开我!”然而,“但是”这个词表示,她的绝望已经获得了攻击的味道。最终,这将对基本的治疗联盟构成威胁。

No. 7:作为回复,A也采用了“但是”这个词。这对加入了攻击和内疚的争辩态度做了一个调节。当然,A与P的关系不再是共同合作,而变成了共同面对。

No.
8:在她的回答中,P选择了比较特殊的词“退缩”。表面上这个听起来是不精确的。然而,在动力学中,这个不精确的表达可能意义非常重大。这看起来作为对更严重的危险的一种替代—有可能是自杀—即使这个对于P来说不是意识层面的。

No. 9:显然,通过“退缩”这个沟通媒介将A迷惑了,并且似的他改变了干预的水平。他现在避免劝阻P去共同合作,并且限制自己只提一些简单的问题。

No. 10: 作为回答,P公开表示害怕被A抛弃。

No.
11:即使,这个词仍然传达了对A的一定的指责,P的信息看起来有些成功了。A现在意识到P急需情感的认可.这是由于A简单的陈述了P的体验状态所导致的。因此,他传达了对于P可能的理解和接受。

No.
12:越是在A要表达肯定的说明很冗长的时候,越是会降低P的张力。T她现在可以与他自己的需要保持一定的距离,并且因此在与A的关系中感受更一致。
这可以作为肯定增进自我功能的一个典型。

No. 13:A现在完全意识到结构的不匹配。据此,他将干预从不揭露意义转向了构造意义。对于P来说是,是再次可以从他身上获得感情的。

在这段摘录中,我们看到,对于病人现在的结构化能力来说,分析师做的干预在一个过高的水平上。分析师原先期望病人带着合作的态度加入到共同“发现“中。但他没有意识到真实的材料最初都是来源于缺陷,而不是来自矛盾。因此,病人从此以后也没有动力去发现任何事情。这样的态度对她来说没有任何精神上的真实性。她的动力表现在一个更加没有分化的水平上,她需要一种存在的感觉。这种需要在那个片刻占据了整个的情感中心。我们可以用一个比喻来形容病人和治疗师之间的关系:病人正在敲治疗师的房门,而治疗师打开了二楼的窗户。因此他无法让病人进来。

与病人一起探寻意义的过程意味着一个持续的,目的明确的脑力活动。然而,对于有缺陷的人来说,这样的态度就不再有吸引力。他们对它的感受不会是令人兴奋,刺激的,或者甚至是一种冒险的感觉。从根本上,他们对它的体会会是一个沉重的负担,人们都不愿去承担,或是一个需要付钱的嘴皮子工作,绝望的等待着一些真正的事情发生。打比方来说,有缺陷的病人总是在等待着戈多。与此同时我们也要强调,当我们谈到“有缺陷的病人“,指的并不是他们的整个人格有缺陷,而只是由于缺陷而产生心理面具的那部分。甚至在一个假设的水平上,我们也无法合理的想象出一个个体在任何部分都没有冲突。

我们现在谈到在本文开始之初提到的第三个问题。治疗师可以利用什么线索来判断手头的临床材料是最开始是基于缺陷还是冲突?在先前的讨论中我们认为移情的质变会对治疗师辨别治疗中的结构水平有所帮助。就这一点而言,我们可以说上面那个例子里的治疗师忽视了一些有价值的线索,如果他注意,也许会了解他面对的并不是移情的冲突,而是移情的缺失。

回到上面的对话上来,我们可以从病人与治疗师建立关系的方式中得到哪些重要线索?首先,病人的要求方式索然无味却一成不变。她既不转换话题,也不对感情或认知有哪怕一丁点的改变。这就好像在缺弦少键的乐器上弹些单调的音符。也可能,这是因为缺陷而失去与客体对象更深交流的精神生活的折射。这类病人缺乏伴着成熟发展的客体关系而应该具有的丰富情感和多彩幻想。

第二,在病人的语气和措辞上都有一个很特别的导向。那是一种完全没有秘密的坦白,因此只有用这种很顽固的方式才能既表达出他的观点,又不至于冒着承担回到自身问题的风险。这种态度很可能是缺乏性病理状态中原始注意力缺失的反映。它源于病人的基本感觉:他觉得他受到了不公平的对待,但这种不公平的待遇不是来自成熟的爱恨关系中某个特殊的客体,而是来自现实的非人化方面。

第三,病人的这种感情在孤注一掷的希望和听天由命之间徘徊,没有一个中间可以缓冲的状态。他自身这种不稳定的状态和他极端的情感都反映出他遇到的是对他事关重大的问题。也可能,我们看到的是在他碎片式的自我结构之下隐藏的巨大痛苦的反映。

最后,我们应该注意到,病人自己使用了诸如“不安全”和“攻击”这样的字眼来向治疗师描述她与其他人的关系,这些词语意味着比起普通人,病人在袭击事件中的受害程度更深。诚然,有冲突的病人在向治疗师描述他的人际关系时,也会使用一些消极的词汇,但同时他的讲述中却有一种共担责任的感觉。在潜意识中,有冲突的病人了解造成现在这样的局面,他自己也有责任。很多是来源于他自己的潜意识需求。因此,在批评之前,他会先采取措施,把自己的那部分错误掩盖起来。

因此,他会在与治疗师的交往中尽力去掩饰,故意用词模糊,语焉不详。而有缺陷的病人却感觉不到这样的责任,他们可能完全不做任何抵抗,而顺从于受害者的角色。

假设上面例子里的治疗师能更早注意到这些提示,他该怎么做才算是合理的干预呢?也许最好的做法是第二种。显然,这里提到的病人不仅感到被拒绝,也感到强烈的不安全。她竭尽全力去确定自己的感情状态。同时她的攻击性也没有完全展现出来。一种可行的干预方式是这样的:“是啊,当我不回答你的时候,你有充分的理由感到不安全。这就像是在你还是个小女孩时,妈妈不回答,你的感觉就也会是这样的,你竭力想知道她对你到底是怎么想的。而现在你觉得我就和她一样,我也会离开你。”当然,我们不确定这样追溯过去的干预方法就会是最好的。也许更应该根据病人的“情感私语”来选择词汇,从而达到临床治疗的目的。然而,在原则层面上,这种干预展示了肯定化的一些相关方面:

客体化。通过感同身受的表达:“我能了解你心里是怎么想的”,可以使病人觉得他的感受不那么难以启齿,而变成一种可以说出,可以与他人倾吐,最终见诸于文字的东西。

公正化。通过说明结果-效应关系,把病人的感情状态一个合理的自然事件情境中去理解。这样,所有由此引发的困惑和产生继发性内疚而具有的心理负担都会得到纾解。

接纳。通过描述过往经历,分析师给出他对这样经历的理解。他的理解会给病人一个更可信赖的印象,有人能真正理解他们。治疗师在比较初级的层面上给出他的理解,也会让病人更容易接受治疗师对她的接纳,而不至于内疚或者隐瞒,而刻意渲染她内心的自我图像。

肯定化干预的目标,就像是这个例子表明的那样,一共有三个层面:(1)保持治疗师的情感投入能力。(2)创造最佳的情感状态,这样治疗师的共情失败也可以起到促进内化的作用。(3)减少治疗师对冲动性依赖的默许。我们也更有理由期待,它会把一个不断提出要求的病人,转变为开始审视自己需要的人。也就是说,病人通过满足对意义的急切需求,使自我功能得到提升,并且选择一种探究的态度——至少持续一段时间。

近年来对缺陷性精神病态的着重关注导致了对肯定化技术的强调,尤其侧重在主动关注的解释方面。但过于看重肯定的方面,也会使我们轻易将结构复杂性看得过重。首先,正如已经强调过的,在成人的人格中,缺陷和冲突分别衍生出的性格特征难以相互融合,因而形成复杂的个性特质。其次,就算病人性格的精神病态形式最开始不是基于冲突而是由于环境施加的结构性损伤,我们在治疗中也会对损伤给出客观的解释。事件经过病人自己的建构,才形成心理事实。因此,就算缺陷的部分在精神病态中占据了很大部分,也由此需要在大部分干预治疗时给予肯定化的操作,但是这仍然不够。我们还需要分析性的干预来消除阻抗,探索患者重新解释现实的内心幻想。这正如Langs说的那样:“在体会这些病人遭受到的早期创伤的事实时(Khan,1963),治疗师一定不能过分看重病人幻想出的,和扭曲过的关于早年经历的重建重塑,那里面充斥着无意识的幻想和内投射。”(1976,p.113)。第三,婴儿期的剥夺不会一直维持在单纯的缺乏状态,等待着被满足。失望,愤怒和复仇愿望会处于自身需要而引发改变。他们会被结构化成为矛盾的需求,特征是患者对给予他的东西同时具有愿意接纳与不愿接纳两种情绪。

以上提到的是一些发展的特征,它表现了结构化阻抗导致了直接通往缺陷的来源。改变幼稚状态的唯一方法,不管这种幼稚状态究竟是基于缺陷还是基于冲突,是通过对原始创伤的结构性转变进行分析。除了结构性阻抗,还有动力性阻抗。在上面给出的案例中,病人竭力要求分析师的认可,因为他对母亲无法共情。然而,实际比被剥夺和要求“满足”的状态更多。病人不断索求的特性也含有攻击性的成分,她认为分析师没有足够能力帮助她。无意识中,她把他认同为她妈妈。因此,通过让治疗失败,病人能成功的接纳自己对母亲的仇恨。如果这种攻击性的阻抗没有表达,也没有向她解释,那么就会把治疗带入一败涂地的情况。

关于临床合并症的讨论,通过以上的例子,到此已经可以得出结论。

透过冲突/缺陷-移情的“概念透镜”,临床材料可以被分为两个方向。只要材料主要指向冲突方向,可以选择的方法就是通过任何一种解释方法来干预,揭示其中的意义。当材料指向缺陷方向时,对策就是通过某种肯定化技术在干预中建构意义。对每一个病人,我们可以说出一个结构性的转折点(见图)。那也是冲突性移情消失,缺陷性移情转变的地方。过了这一点,研究的态度就不再与病人的结构化水平相配合,分析师也要改变对策。如果不然,他的干预就好像是作为对病人自我展示的干扰。这在上面的临床案例中已经充分说明了。病人的最后一次咨询(第12次)用平常的语句说出了他对投入态度的接纳,这在其他病人那里会被体验为一种邀请,而在这位病人看来,这是一种攻击。病人的日常生活功能处于结构性的转折点之下,因此才会有这样的想法。

我们也需要记住,移情的质变也许就在结构化转折点附近,因此容易很快转变。由此可见,分析师应该维持在策略化两级位置之中的一个持续接纳的状态。经常是,一股情感最初以冲突为基础来解释,其次,对相同的情感元素要给予肯定化的反馈,直到最后,整个行为模式再次被解释为是冲突的表达。这种策略上的反复反映了分别来自冲突和缺陷的材料之间密切的互动和层级结构。

以上说明了临床策略中反复的必要性,在近期的治疗说明里,我们会经常看到。这些问题在新的概念性区别出现之前是如何解决的呢?我们有很好的理由相信许多分析已经在结构性的层次上了,它们已经脱离了病人建构起来的中心情感层面。Z先生的两次分析就存在这个问题(Kohut,1979)。在结构化的层次上走的太远,基于缺陷的影响也许不会在分析过程中体现,而是保持不变,甚至是更为隔离,形成一个潜在的慢性忧郁和失望。一方面,这可能是因为分析师头脑中顽固的认为冲突的经典概念就是精神病态的唯一解释。另一方面,我们也有理由相信,就算在那些心理结构有明显缺陷的病人身上,心理分析也已经成功完成。也许是因为好的治疗师,经典的精神分析师或者心理治疗师,他们总是能让他们的技术微妙的与缺陷/冲突混合的个体病人相配合,而却没有在治疗中表达出来,或者甚至他们都没有意识到。

最后一个问题是:上述提到的对精神病态的理解和治疗技术的进展会使我们轻视传统的分析态度,或者至少去改变它吗?分析师,如果他改变了策略,也需要改变他对病人的情感态度吗?当基于缺陷的材料被激活,病人在需要情感支持的同时也需要抱持环境,这些都已经包含在分析性态度中了吗(Modell,1976)?分析师是否需要采用“温暖”、“亲密”、更“共情”的方式与病人建立关系?

为什么我们提出这些问题?对经典理论的讨论和修订目前仍在进行,这也会让我们对分析师的态度产生疑惑。尤其是Kohut(1984)的最新理论架构把所有的精神病态都解释为自我结构的缺陷,甚至是发展健全的成人也依赖于自我客体持续的共情性回应,这给我们的印象就是分析师也需要表现的像病人的自我客体一样。也就是说,分析师扮演的是病人从原初自我客体中没有得到——或者得到的不够的那部分,可能是爱,赞扬或者共情。尽管在Kohut自己看来,他更倾向于认为对于缺陷性精神病态的患者,解释是主要的干预方法。在矫正和修补缺陷的自我结构的问题上,他的主要心理学观点是,通过卷入,指出“供给”的方向。显然,这样的方式与传统分析性态度背道而驰。

把问题集中在分析性态度上,我们需要做个假设,即在促进治疗进展的过程中,治疗性关系的质量如何起了决定性作用。在这一关系里一个有用的概念是情感可用性(Bowlby,1973)。分析师的可用性指的是上述讨论中提到的一些情境。现在我们要把它放在合适的地方。通过情感可用性,分析师可以将自己未分隔的情感传递给病人。这就假设了这一体验的质量是任何变化发生的基本条件。因此,无论我们是在围绕冲突进行工作,还是在处理缺陷衍生出的问题时,情感可用性都同样重要。分析师需要总是能抓住感受来推进治疗。然而,关系的质量也使分析师在冲突层次上能随时可用,而当病人在缺陷的层面上生活时,他不必随时可用。这在上述的临床案例中我们也可以看到。因此,经由仔细的共情性倾听,分析师需要抓住那些通过移情反映出的特殊客体关系,并相应调整自己的干预方法。

把情感可用性作为起点,问题是:什么使分析师能在缺陷的层面上也保持可用?是否需要额外的爱,关照和赞许?我的意见是,答案不在于继续满足需要。试图去满足病人的需要又回到了那个假设,在成年期也可以直接触及婴儿期的需要。正如我们在这篇文章开始的时候提到的理由,这是一个站不住脚的假设。它没有考虑到固着在婴儿期的需要和客体关系已经在顺利的成长发展过程中出现了复杂的结构性转变。在上面提到的那个病人身上,如果分析师顺应了她要求赞扬的需要,真的给她积极的评语,便会导致严重的并发症。首先,因为严重的内疚感,她无法在更深的层次上去接受这样的礼物,无意识的,内疚感会增加。其次,对这个女人来说,接受这样的礼物其实是种威胁,因为她的整个认同都是建立在“不引人注意”这个想法上。病人想要分析师现在肯定的正是这个“故事”,而不是让他去识别原初的自我客体。因此,分析师对病人给予赞扬而不是对病人处在接受状态的恐慌给予评价,实际上会把与病人的感情距离拉远。

“治疗师供应”看起来没有区别清楚自我客体和在移情中扮演自我客体。治疗性互动中,共情激发了咨询师对从病人身上体会到的固化自我客体的移情。然而,分析师不把自己放在提供婴儿期自我客体的位置上对此回应。他要做的是肯定病人的需要——和被肯定的权利。也就是说,他给出他的共情性理解,当没有得到希望中需要并期待的认可时是怎样的感觉,这样来检查他的感受和病人的是否一致。通过准确的与病人共情,分析师触及到有缺陷的病人内心最迫切的需要,也就是他们需要感觉到“我是”和“我有权利去成为”。

通过传递这一非常高质量的体会,分析师就可以变得具有情感可用性,而这个过程也可以通过病人表达他的失落和他的憎恨,成功的探索他怎么把自己的感情禁锢起来,把自己从亲密关系中剥离来推进治疗。与此同时,这种处理自我客体移情的方式可以算的上是一种自我客体的成熟表现。因此,分析师既扮演了移情的自我客体,又扮演了一个新的自我客体,后者促进了自我结构的形成。从这一成熟自我客体而来的体验,与之前来自婴儿期自我客体的截然相反,为病人从分析师的“最佳共情失效”中恢复自我调整的功能奠定了基础。然而,这种变形的内化与经典精神分析理论层面上的内化到底是否有差别,还需要一些澄清。总的来说,分析师在两种情况下都要起到提供更高分化程度自我态度的作用。

因此,迄今为止,分析性态度仍然没有什么改变。客观性,耐心,稳定和容忍——这些要素都深深刻在分析性态度里——看起来它们不但在处理由于缺陷产生的问题时卓有成效,在面对冲突的问题也一样有效。不需要什么特别的或者额外的感情成分参与进来。然而,分析性态度的一个显著不同的特征是集中在发现上(Schafer,1983)。根据在目前文献中提到的循因法,这种过分的集中对处于缺陷状态的病人几乎或根本没有什么心理意义。随着这个技术的应用,对分析性态度的改变也显然势在必行。然而,避免应用这一技术,也不是对分析性态度全盘否定。分析性态度是一个建立关系的复杂认知、情感方式,它由若干要素构成,其中也有肯定化的部分(Schafer,1983)。因此,不管是研究性的,还是肯定化的模型,都包含在分析性态度的原则中,也需要分别给与重视。两个模型之间是否存在某种共识,可以作为分析性态度一个更基础的要素?在我看来,这样的共同因素不但存在,而且可以表述为清晰的条目,让病人去做。这也不是失去情感的中立性。相反,它是对病人权利更深层的尊重,让他们可以体会到自己的要求,对自己的能力产生自信,认为只要有机会自己就可以做到。这种自由,这种从来不应该在治疗中缺失的自由,也许是治疗师可以给病人最好的支持,帮助他走上自主的道路。

最后,关于精神分析中立性的概念是什么?分析师是要抛弃这一经过时间考验的分析性态度么?自Freud(1912)提出这一技术说明之后,没有任何精神分析的原则比中立性糟到更多的误解与曲解。首先,应该说明,中立性只是分析性态度的一部分而不是全部。其次,中立性与人类基本的同情心也并不矛盾,后者更是在精神分析的整个过程都随处可见。最后,中立性应该被看作是处理移情的方法,而不是对分析师实际情感行为的规定描述。

最近,Hoffer(1985)提出一个观点,中立性与目前文献中的循因法非常类似。据Hoffer的理论,分析师的初步目标是明确,澄清,把病人放在他的意识和无意识冲突之中。通过这个过程,他开始脱离出来,中立性成为分析师可以观察特殊冲突的最佳位置。因此,中立性不是对一般行为的描述,而是确认冲突的方法。实际上,共情和中立性之间是有联系的,中立性在这里实际是分析师的对病人两难处境和从病人角度去看待冲突的能力。因此,中立性的概念和共情实际是相辅相成的,而非针锋相对(p.783)。Hoffer也指出,对于成人患者,他们体会的冲突常常是努力去隐藏“缺陷”或与自己相关的需要的感受(p.773)。因此,结构缺陷的成人患者往往在治疗情境中表现出冲突,因此需要开始就对此进行分析。

总而言之:分析性态度是建立关系的一个复杂的认知/情感方式,由若干要素组成,所有要素都遵循同情的基本思想。我们的立场是糅合应用解释性和肯定化的策略可以替代分析性态度,而不必轮番关注分析性态度中的不同要素。但是无论在理论上还是在临床应用中,都没有必要改变基本的态度。

## 总结

时至今日,最具挑战性的理论任务就是整合缺陷心理学和传统的精神分析冲突概念。本文中我们认为这样的整合应该在结构化的框架中进行。依靠移情,分析师需要做出决定一份真实的临床材料是否应该主要表达的是冲突还是缺陷。本文说明了缺陷和随之衍生的症状在治疗性对话中是如何表现的。当这些症状快要占上风时,分析师需要改变策略,从揭示意义到一种肯定化技术——构建—利用的干预方式。因为结构化水平不同病人,或者同一个病人的不同阶段都会波动,分析是需要一直重复的在两种策略之间来回游走。结论:尽管精神分析需要把精神病态和治疗策略的概念做些推广,但无需在基本治疗态度上做什么改变。

发布于2013年6月18日 星期二 18:18:01 感谢(0)0收藏
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