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张怡玲|美国在进食障碍医疗风险的评估和管理

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张怡玲
简单心理认证咨询师,
美国执照临床心理学家 (Licensed Clinical Psychologist),心理咨询师/督导;
从业15年,一直从事心理咨询与治疗、评估与谘商工作,上万小时直接咨询经验,6年前开始提供督导和培训;
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课堂讲义                                          
 


1、这个分享的背景
 
缘起:曾经参加简单心理微信群对一个疑似进食障碍案例的讨论,我的建议是来访者在医疗方面可能需要评估和管理, 而且医疗的处理优先级可能还要高于心理咨询。当时提到如果有机会可以对美国在进食障碍医疗风险的评估和管理做个简介,于是有了现在这个简单的分享。

我的进食障碍相关背景:进食障碍是我近几年的一个小的专门领域。2009年我在美国临床心理学博士学习期间选修了进食障碍的相关课程并且在进食障碍诊所半职实习一年。之后两年的全职实习和博士后临床工作中,继续获得了进食障碍相关的专门培训和督导。自从在美全职工作以来,我一直有一小部分临床时间专门负责进食障碍相关的治疗、协调、谘商(针对来访者和其他咨询师)和培训。我接受培训和工作的地方均属于门诊(相对于住院治疗),但是因为协调合作的原因对其他进食障碍专门治疗机构也有一定了解。

希望通过这个分享,能提高大家对进食障碍医疗相关问题和评估管理的意识。也很希望能听到国内咨询师在国内相关个案工作中所面临的问题和大家交流如何解决这些问题。


 

2、为什么进食障碍的治疗需要multidisciplinary team
 
不管是在发达国家还是发展中国家,进食障碍是越来越常见的一种心理障碍。进食障碍在2000年美国精神病学协会出版的《诊断与统计手册第四版》中第一次被收录为单独的障碍组。在20世纪后半段,进食障碍在发达国家人群中发生普遍增长,尤其是神经性贪食症。目前,有证据显示进食障碍已经逐渐全球化了。譬如,最近的研究显示在中国和日本,进食障碍的发生率已经接近美国和其他西方国家。

从某种程度上说,食障碍起于试图重新得控制感,但是试图获得控制感的努力最致新的失控。而和其他心理障碍不同的是,进食障碍中试图获得控制感的行为努力很多时候对身体会造成严重的损害。进食障碍是所有心理障碍中死亡率最高的。几种主要的进食障碍,尤其是神经性厌食症和神经性贪食症都能够致死。在对神经性厌食症患者的长期跟踪显示,大概20%患者会死亡,其中超过5%死于10年以内(参见Keel et al., 2003; Miller et al., 2005; Papadopoulos, Ekbom, Brandt, & Ekselius, 2009)。神经性厌食症的死亡率要高于抑郁症。

造成死亡的原因有两大类,医学后果和自杀。从医学后果来说,严重的厌食症患者我们一眼就能看出来来访者需要医学援助,但也有些时候可能的严重医学后果并不那么容易觉察。比如,严重的厌食症患者会通过穿宽大的衣服来掩盖自己的体重,那么治疗师则无法看出他们的严重程度。而神经性贪食症患者有些会通过呕吐来减轻体重,虽然身体看起来正常,但是呕吐会对心脏方面造成很大的伤害。还有很多其他情况,心理咨询和治疗师是无法解决的,必须需要医疗人员的介入。比如,想在在美国有一些复杂的进食障碍患者,他们吃大量的棉花球以便抑制食欲,这种情况也可导致死亡。如果来访者还有其他的身体问题,那么饮食障碍和现有的问题交互作用,也可能导致非常严重的问题。严重进食障碍在恢复的过程中,比如神经性厌食症最初在恢复的过程中,如果没有医疗监控或其他的专业人士的介入,会出现refeeding syndrome(复食症候群)等严重的致死问题。另外,在美国,进食障碍也常常伴随着物质成瘾的问题出现。总而言之,作为心理咨询师,绝大多数人没有医学相关背景,无法针对医学相关的评估和治疗。

来访者最初是通过找咨询师来寻求帮助,那么就需要咨询师来评估和判断来访者是需要或者愿意医疗机构的介入。心理咨询师希望可以很好的和来访者工作,但是如果总是担心来访者的身体状况或者需不需要住院,或者担心因为没有医疗监控而造成致命的危险,那么咨询就会很艰难。更糟糕的是,如果咨询师没有医疗风险的意识,从伦理的角度,临床的角度,或者从法律的角度都会造成严重的后果。另一方面,除了和医疗领域的专业人士合作,很多时候咨询师也需要和营养师配合工作。神经性厌食症患者在恢复的过程中,需要营养师做出Meal plan,他们需要有节制并且合理的饮食才能减少他们的医疗风险,从而稳定的增加体重。很多时候,来访者对饮食的安排,包括每天什么时候吃,每次吃什么,每天吃多少,这些问题都会容易引发来访者出现暴食的现象,同时也可能引起清除行为。因此营养师和咨询师进行合作能够有效的做饮食安排,从而减少因为饮食安排而出现的问题。精神科医生也会介入,也是治疗团队很重要的一员。对神经性厌食症来说没有好的精神类药物治疗,但是对于神经性贪食症来说,他们对抗抑郁药的反应是比较好的。进食障碍有时也会伴随着严重的抑郁问题,严重的焦虑,严重的物质成瘾问题,那么精神科医生的介入,让来访者服用一定的药物也是有积极的影响。

因此,在美国,对于治疗中度或重度的进食障碍患者,需要多方面专家合作,组成一个团队来进行治疗,包括:心理咨询师,护士,医师,营养师,精神科医生。
 
 
3、为什么进食障碍的治疗需要different levels of care;
 
来访者进食障碍严重程度不同,所需要的治疗强度以及需要多少专业人士的配合也不一样。判断来访者目前的情况适合什么层次的治疗,主要是根据医学方面的风险(比如自杀的风险),来访者的身体状况(比如体重),有没有动机去改变,是否能够自己在饮食上调节自己的行为,有无其他精神障碍(比如物质成瘾)。
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4、从临床上来讲,对私人执业的心理咨询师来说这意味着什么(在美国背景下)
 
在美国对于私人职业的心理咨询师或者门诊来说,很重要的是有一个团队的合作。而私人的职业治疗师可以和其他的有执照的私人营养师或者私人医师合作,形成一个非正式的治疗团队。

对心理咨询师来说,重要的问题是,我们希望对来访者有很好的深入的了解。初始评估就很重要,这个过程有很多事情做,心理咨询师要与来访者建立良好的关系,有初步的个案概念化,要对进食障碍背景下的其他问题的严重程度有了解。但是初始评估不能因为进食障碍的严重程度或者需要很多医学方面的评估,就把心理咨询的初步评估变成冷冰冰的check list。初始评估还是需要自然流动的,这个过程中咨询师可以了解来访者的动力和动机,也可以在日后的治疗中更好的理解来访者的阻抗。来访者的基本身体状况,身高,体重是否稳定,进食障碍的行为,频率,方式,和严重程度,重要躯体疾病历史,当前躯体疾病,物质使用历史,Risk assessment - 自杀风险,Mental status,呕吐是否出血(因为食道受损)等等都需要进行评估。另一方面,ongoing assessment也很重要。

这些评估点需要综合的来进行评估。例如,如果一个来访者的体重在过去一年中一直保持稳定但是很瘦的状态,而另一个来访者的体重稍重但是在过去的一年非常不稳定,那么如何对这两个来访者进行评估?还有,比如说,如果来访者处于比较低的体重,但是又有过量的运动,这样可能带来更大的危险,主要是心血管方面的风险。
 
5、一个初始评估的案例
 
案例:18岁白人女性,因为严重的generalized anxiety问题来寻求帮助。除了generalized anxiety, 还有进食障碍的行为,但并不伴随对自己身体意象的不满,BMI处于正常范围。进食障碍行为包括节食和暴食,暴食是最近才开始的。家庭环境:父母喜欢监控孩子的生活,而且有严苛的标准,负向评价很多。孩子与父母的冲突中出现了饮食障碍。9-10岁诊断为一型糖尿病,最近一年血糖偏高,父母会施加压力,让她监管自己的饮食把血糖降下来。如何进行评估?是否需要医疗介入?每天吃一顿饭,但会暴食这顿。
 
分析:虽然从动力学方面有很多可以考察的点,但是听到有一型糖尿病后,初始评估会主要放在医学风险上。咨询师希望了解是否存在急迫的医学风险?因为来访者有一型糖尿病,并且有节食暴食的行为。每天吃一顿饭,吃的这顿饭有mild-binge现象。而节食暴食会严重影响她血糖的level,血糖会有幅度很大的变化。那么,这种情况下患者是否存在急迫的医学风险?咨询师是否能够评估?不能的话是否需要医疗机构介入?第二,患者的进食障碍的行为有很多动力学的因素,但是探讨动力学的因素并不是主要的,那么如何和来访者探讨医疗方面的担心呢?来访者在谈到进食行为的时候,有很复杂的情绪。在谈到节食和暴食的情况的时候,咨询师感受到了来访者的恐惧。那么咨询师在初步评估的过程中,会和来访者的恐惧进行工作。咨询师的切入点是:与来访者的恐惧站在一起,而与父母的形象站在反面,进而询问来访者最近的身体状况,症状,例如,最近的一次身体检查是什么,并且告诉她首要的任务是身体状况的检查。咨询师又发现来访者的脚有水肿,于是马上安排医疗检查。 
 
 
提问与回答Q&A:                            

1.    心理治疗部分,通常会合并什么治疗(取向)?
心理治疗方面,比较常见的个人治疗,认知行为疗法,动力学疗法,情绪为中心的治疗,以及third wave的认知行为疗法。其他取向来说的话,也有很多家庭治疗,因为很多进食障碍从青春期开始,家庭的影响十分重要。团体咨询也是很重要的。
 
2.    厌食症病人在恢复过程中,为啥会致死?
厌食症在最初恢复的十几天当中,会出现Refeeding-syndrome。简单的说,就是长时间不吃东西,突然进食,如果进食不当会产生很大的问题。专业的来说,Refeeding-syndrome会造成体内电解质紊乱。
 
3.    合作的医师在美国是全科医生吗?
对。也有护士。都是感兴趣且有经验的医疗人员。
 
4.    来访如果拒绝合作治疗的其他profession 时候怎么处理呢?
作为成年人来访者,咨询师不能强迫治疗,但是会告诉他们拒绝治疗的后果,并记录在案。对于如何增强来访者的动机,需要咨询师有技巧的,用动力学的方式与来访者沟通。
 
5.    进食障碍患者有怎样相似的心里动力和早年经历吗?还有家庭结构?
进食障碍内部并没有很大的相似性。神经性厌食症会比较相似。但是神经性贪食症会差别比较大。
 
6.    厌食症心理动力因素中,控制与反控制能不能多讲一些?
厌食症患者在严格的控制饮食,并看到自己体重一点一点下降的过程中,会产生很强烈的成就感,并享受这个过程中高于他人的控制感。那么咨询师在与厌食症患者的的工作中,理解患者行为对他们内心世界的重要性,同时帮助他们看到:虽然进食障碍可以帮助他们建立自我的控制感和生活的成就感,但是这些感觉会对他们的生活造成破坏。

咨询师要站在来访者内心的角度,而不是站在外界的角度和父母的角度。也可以帮助来访者回想起她的梦想,她的爱好,进食障碍如何占据了她整个的生活和内心世界,从而让她忘记了这些。
 
 
 

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