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冯强|精神科视角,带你看“抑郁症”的另一张脸

录音稿:                                 
              
我是录音,狠狠戳我吧,我不怕疼~学习愉快 ^ ^

课件内容:                                                     
讲者介绍:冯强 (戳名字了解更多)
简单心理认证咨询师 & 注册精神科医师|10余年的心理咨询个案经验|目前在上海市精神卫生中心从事精神疾病临床治疗与管理工作。
讲者注:
“ 我是简单心理平台上的心理咨询师,已入驻两年多,我感觉这是个非常专业的平台。我另一个身份是精神科医生,本次微课我会从心理咨询的视角以及精神卫生专业方向切入来给大家重点分享。”

本期概览:
-抑郁症的诊断和治疗
-抑郁症&自杀
-Q & A
 
抑郁情绪和抑郁症
抑郁是一种情绪,抑郁症是一种精神科疾病,这两点要稍微区分一下。
抑郁情绪:情绪低,不开心,是一种情绪,人人都可能会碰到。
抑郁症:如果被诊断为抑郁症,或者说叫抑郁发作或叫复发性抑郁,就说明进行精神科检查之后,符合抑郁症的精神科诊断。
抑郁症的精神科诊断

精神科常用的诊断之一是DSM-5,美国精神疾病分类诊断手册第五版。这个诊断标准列出了抑郁症的诊断标准,有ABC三大条。A条是症状条,里面有11个症状,2个核心症状,9个基本症状。必须符合其中一个核心症状,再加其他的4个基本症状,并持续两周以上,严重程度影响社会功能,影响社会、学习和日常生活,这样可以考虑这个诊断。

 
DSM5 抑郁症诊断标准:
A:在至少两周的时间内同时出现以下5种或更多症状并且有一个症状是1)情绪低落或(2)兴趣缺乏
    1:  一天当中的大部分时间并且几乎每天都情绪低落,能够主观的述说(比如:难过、空虚、无望),也可以被观察到(独自流泪);儿童青少年可能表现为情绪易激惹。
    2:  一天当中大部分时间并且几乎每天,在所有方面的兴趣和乐趣明显减退
    3:明显的体重减轻或增加(比如一个月中体重变化超过5%),或几乎每天都食欲减退或增加。儿童表现为体重不增加。
    4:几乎每天失眠或过度睡眠。
    5:  几乎每天都存在精神运动性激越或迟滞(必须是可以被别人发现的,而不仅仅自己觉得心神不定或变慢了。)
    6:几乎每天都感到疲乏或精力不足
    7:  几乎每天都感到无价值感,或过度或不恰当的内疚感(而不仅仅是自我批评或为生病而内疚)
    8:  几乎每天思考能力或注意力和决策力下降(主观感觉或被他人察觉)
    9: 反复出现死亡(不仅仅是对死亡的害怕)和自杀的想法,或自杀冲动,或自杀计划。
B:以上症状导致严重的临床痛苦,或社会、职业及其他重要功能的损害。
C:抑郁症状并不是由于药物或毒品所致,也不是由其他医学情况所致。
同时我们还会使用其他的两个诊断,ICD-10(国际疾病诊断分类),已到第十版,第十一版马上就出。之前用中国精神疾病诊断CCMD-3。精神科普遍使用这三种诊断标准。
它们可能大同小异,存在细微差别。对心理工作者,比较好用的诊断标准就是DSM-5,它条目清晰,诊断明确,很容易看,对我们临床心理工作很有帮助。


抑郁症有多普遍?
终生患病率(美国数据):男性5%-12%;女性10%-20%,女性偏高一点。
平均起病年龄:
40岁左右,基本上中年起病,大概是中年危机的时间。
治愈情况:约75%的患者可以被治愈。但是很遗憾的是,获抑郁症诊断的病人当中,有15%的患者最终会自杀,自杀问题比较严重。此外,多达50%抑郁症患者,自身意识不到自己有抑郁症。只有25%的抑郁症患者去寻求治疗
 
抑郁症如果不吃药能不能好呢?
研究发现,单次抑郁发作,如果不进行治疗,基本上会持续6-13个月。这意味着,如果不吃药治疗,患者或许要苦熬一年。中国的数据:抑郁月患病率是6%。农村患病率是2.24%。城市患病率是1.57%。农村略高于城市。首发抑郁,即第一次发抑郁的病人,有半数以上在未来5年内复发。有三分之一的患者甚至在第一年内就复发。抑郁症,如果不吃药苦熬,熬过来之后也许还不到一年又复发。所以抑郁症是一个复发率比较高的精神疾病。首发抑郁症患者中,5%到10%的患者以后可能会变成双相障碍。双相障碍是另外一种精神科疾病,躁狂到抑郁来回交替。有机会可以跟大家再详细分享这类疾病。

什么样的抑郁症患者更容易复发呢?
急性期治疗后仍有残留症状,11条症状中仍会偶尔有几条。消极思维,考虑问题非常消极。双重抑郁症,即平时情绪不高,很低,叫恶劣心境。恶劣心境的基础之上又发作比较严重的抑郁发作,这就叫做双重抑郁。双重抑郁的人,很容易复发。3次以上的抑郁发作,大概有90%的复发可能性。如果你的抑郁症反复发作了3次,那么第4次发作它的可能性就达到了90%。

如果抑郁症不积极治疗,进行比较有效的控制,那么它就会反复发作。反复发作的提示是慢性化,即变成慢性病,就是说一辈子都会反反复复得抑郁症。这是作为医生、作为心理咨询师非常不愿意看到的情况。所以,对于抑郁症的积极治疗是非常重要的。及时治疗,有效治疗,全面治疗,系统治疗非常重要。有人说,抑郁其实不是病,是一种意志脆弱,只要你挺过去就好了。其实这样是对精神科疾病的一种误解。达到诊断就说明它已经是个病,就像得了肺炎一样,不治非常难熬,有严重影响。继续生活在应激环境中&对生活现状非常不满意的抑郁症患者,比较容易复发。我们通过婚姻研究发现,婚姻不和谐的抑郁症患者,患病率较普通人高25%。婚姻生活、家庭生活不和谐的抑郁症患者,更容易复发。这点提示我们心理咨询的重要性。对抑郁症患者,不仅他自己需要心理干预,抑郁症患者的家庭也需要进行家庭干预。所以我们的家庭治疗和个体治疗对于抑郁症患者都非常重要。从上面大家可以看出,抑郁症的影响会表现在生活的方方面面。

为什么会得抑郁症呢?
精神科疾病都不是单因素疾病。缺铁性贫血,即铁元素缺少导致血细胞合成有障碍,导致红细胞减少,这是一个单因素的疾病。抑郁症并不是某一原因导致的,比如说并不是童年受到创伤就一定得抑郁症,或者你出了车祸,有头脑外伤就一定得抑郁症。在精神科疾病当中,往往多因素共同作用,导致疾病发生。在医学模式当中,有生物医学模式和社会-心理-生物医学模式。对于精神科疾病来说,社会-心理-生物医学模式非常适合,它不仅考虑生物学因素,还会有心理和社会因素共同参与。
 
生物学纬度
首先考虑的是生物学纬度。从生物学来看,我们疾病的机制是什么?抑郁症与大脑中某些神经递质有一定关系。关系比较大的是三种神经递质:多巴胺,五羟色胺,去甲肾上腺素五羟色胺和去甲肾上腺素与人类情绪情感,动机有很大的关系。研究发现,五羟色胺在我们大脑的很多区域。如果出现不平衡,即浓度或者神经生理行为出现异常,会和抑郁症高度相关。根据这种特点,抑郁症医学治疗的重要手段是药物治疗。药物治疗就是通过药物,调到进入身体。然后从身体的血液系统,进入到大脑系统。大脑系统作用到神经元或者是神经元周围的神经机制来影响神经元细胞对一些神经递质的一些释放和接受,这样进一步调节我们抑郁症的症状。我们有两个过程来改善抑郁症的症状:
从下而上一个过程叫做从下而上的过程,就是通过吃药进入血液系统,改变你大脑的神经递质,比如说改变五羟色胺的浓度,比如,百忧解。这些从下而上改变了神经递质,提升了五羟色胺的浓度,这样我们的精力得以提高,情绪低落得以改善。然后思维功能、记忆力、注意力恢复。这就从非常低层次的原子、分子、神经递质,到高级神经生理功能的改善。
从上而下:这个过程和心理治疗、心理咨询息息相关。通过我们高级神经功能的互动,比如说病人和心理治疗师这种沟通、语言、思维、想象、联想、记忆这样一系列的高级心理活动,让他的神经元电模式,神经元之间的神经递质交互模式产生变化。然后这种变化经过重复,会给更深层次的基因组结构产生一定影响。
除了药物治疗,还有一种是物理治疗。物理治疗和药物治疗相辅相成。物理治疗中有一种方法比药物治疗历史更悠久,叫做电抽搐治疗。目前,这种治疗方式已经改良,变得不用抽搐,叫无抽搐电治疗。在头颅放电极片,通过电流来改善大脑神经细胞和神经元之间的电活动,来改善我们的神经功能和心理病理的一些现象。
抑郁症的自杀观念,精力减退,食欲减退,不语不动,木僵都能快速恢复。物理治疗提供了非常好的治疗基础。药物治疗连续服用药物要两周以上才能逐渐慢慢起效。但是物理治疗在一次以后,甚至都可以产生很明显的效果。
 
心理维度
精神分析和精神动力学,对抑郁症有很多贡献。弗洛伊德曾提过:早年的丧失会造成一种易感性对丧失客体的认同作用,最终将某种愤怒转向自己。随后弗洛伊德又提到,抑郁症患者往往有相当严厉的超我。这是由于他们对对曾经深爱的人表现出攻击性而感到惭愧不已,是对于自己深爱人的攻击性的内疚。
还有学者提到,抑郁症是一种原发性的情感障碍,来自于理想与现实之间的差距。这个差距往往是人都存在这三种诉求:第一就是期望自己值得被爱;第二就是期望强大而优越;第三就是期望自己够好,并且慈爱。往往这三种诉求和现实的差距奠定了抑郁症心理机制的发生基础,会形成脆弱的自恋。自恋的易感性会导致这样的心理结构,容易发生抑郁。生活中的丧失,活化了不安全依恋关系中不被爱和被抛弃的感觉。他还提出抑郁症存在的两种精神动力学结构。从精神动力结构来讲,抑郁症可分为两种形式:

依附型这样的抑郁症患者,经常有无助孤独的感觉,害怕被拒绝,失去保护而觉得自己很脆弱。希望不断乞求自己得到照顾、保护,得到爱。这样的抑郁症患者,他的抑郁主题是被抛弃,失落与寂寞。他们的防御特点是否认、排斥还有置换

内摄型这类抑郁症患者非常关注自我的发展,追求完美争强斗胜,强烈的动机追求工作学业上的完美成就。他们容易在丧失自主性和掌控能力的时候抑郁,比如说业绩出现问题,或者职务发生了变动。内摄型的人,他围绕的主题是罪恶感、无价之感他很怕别人不需要他。很怕自己做的事情触犯了谁冒犯了谁。这样的抑郁症患者,防御机制特点是理智化,反向形成,合理化
 
抑郁症与自杀
抑郁症和自杀联系紧密。弗洛伊德是最早来探索抑郁症的心理结构的人。他对一些青年讲到:自我只有把自己当做个体的情况,才能够杀死自己。所以自杀也是一种被置换的谋杀,意图毁灭内在个体的欲望,并引向自身。就是说,怎么样把自己深爱的人,内化为自身的一部分,而对这一部分进行攻击,攻击是指向自身。如果从这个心理结构来讲,弗洛伊德提到,自杀是残虐超我对自我的加害。自我的功能比较低下,而超我又比较僵化。超我往往用一些比较批评、非常严厉的手段来对待自我,而自我调节的能力不够。这时往往奠定了抑郁症的特点。

他在这提到,自杀至少有三个欲望作为动机:
想要杀人
想要被杀
想要死的愿望
他提到,对很多个案来说,自杀是唯一能够满足复仇欲望的手段
 
自杀预测
一项最终研究,发现7个因素可以用来预测一年内自杀危险性。
惊恐发作:惊恐发作其实也是一个焦虑障碍的一个亚型。这是濒死的感觉,呼吸不畅,或者是要发作心脏病、对猝死的恐惧感。精神性的焦虑非常不安。总觉得有什么事情要发生,有精神上的焦虑。严重的丧失乐趣和兴趣:不论什么事情都提不起他的兴趣。他以前喜欢的东西他不喜欢了,快感缺失。这样的病人,他自杀风险是比较大的。因为生无所恋,什么都没有兴趣了。酒精滥用;注意力下降:干事情干不了。干着就想别的事情,做不了事情。不能够维持长时间的做事情。对很多人来说,这是非常痛苦的。失眠:睡不着,早醒,睡睡就醒了,半夜起夜。忧郁情绪困扰:时常情绪非常低,非常难过、悲伤,一直是这样的情绪。
以上这7种因素,如果因素越多就说明他这个自杀的未来一年内,自杀的风险性就越高。
 
长期预测
什么样的病人,什么样的抑郁症来访者,他在可预期的未来之内有可能有自杀行为?
有以下几点可以预测:
无望感:对未来没有任何的希望,无望。
自杀的的观念和意图想着要去自杀,要去自尽,或者总有这种欲望,想要死的想法。以前有过自杀但是没成功。
自杀观念是自我协调的:往往有时候,我们有自杀观念时是矛盾的,非常想死,但也生有可恋。比如说自己的孩子、自己的亲人,不想让亲人受伤,拖累朋友。当自杀观念变成自我协调的时候,他觉得死是唯一的出路,只有死才是最有诱惑力的事情,除了死没有别的事情可以让自己解脱。那自杀的风险也会变得非常高。
强迫和自恋性特征的完美主义者:这一类人往往是一些高级白领甚至是经理。他对事情要求非常严格,非常完美,非常自恋,觉得自己应该是达到一个非常完美的状态,才可以满足。这样的人他可能受挫折的概率非常高。
 
为什么精神科诊断这么重要?
有诊断,我们的目的是要去预测。预测什么?预测什么样的治疗是最合适的。
通过治疗后,你达到什么样的结果。慢性病有康复,精神病也有康复。有了诊断之后,我们会预测,明确我们的治疗,愈后,康复。
 
抑郁症患者怎么样通过治疗,才知道治好了?
我们有个概念,临床痊愈。临床痊愈是指:我们的基本症状消失,即11条症状基本上消失。问卷或他评量表、分数,如果能达到一个分值,功能恢复,就可以去生活、上班、学习。我们要帮他把复发风险降低。
临床痊愈的目的是为了让你维持比较好的状态,而不会轻易复发。
临床痊愈是不是就可以不吃药?这也是非常重要的一点。很多病人也会问。很多咨询师也会问。抑郁症是个高复发,容易慢性化的疾病。因此,我们的治疗方法必须是一种长期治疗方法,要维持巩固。出了急性期,比如三个月,吃完达到临床痊愈,要不要停药呢?很多病人很想停药。咨询师也觉得你好了,那就停了。那从我们精神科疾病的的治疗愈后和康复的角度来看,长期维持吃抗抑郁剂是非常重要的治疗方法,就是说你至少要吃一年甚至两年的精神科药物来维持你这样一个康复的状态。为什么精神科药物一直停不下来呢?要考虑到病的复发,病的慢性化以及未来的康复,未来疾病复发的危险性可能性。在精神科以及精神疾病的治疗中,我们有很多概念。有一个比较重要的概念叫循证医学
 
在心理治疗当中,我们有两种说法,基于证据的治疗和来源于治疗的证据。
你的临床干预和治疗,一定要有研究的证据。你的新的研究证据,一定要再来自于临床的检验,以及来自临床的启发,这样一个循环。这才能导致我们的治疗越来越有效。所以就强调一种标准化治疗。

有研究表明,如果对重度的抑郁症患者,只接受心理治疗,治疗效率只有16%。如果同时接受药物治疗,或者是用物理电休克治疗,那这个治疗的效果就会提升到83%、86%。
从这一点我们可以看到,抑郁症的治疗是一种综合性的,系统性的治疗。它的特点是一种社会心理生物共同作用的一种精神科的疾病。
抑郁症的治疗,精神科医生和心理治疗师的相互配合非常重要。药物治疗,物理治疗再有心理治疗是比较好的系统的结合,对于抑郁症的恢复非常有帮助。
认知行为治疗、精神动力治疗和家庭治疗都是非常有效、有帮助的心理治疗方法,而且有大量证据支持。
 
Q&A                                                   
1. 不自杀承诺和协议在治疗中的必要性和作用?
这是非常重要的。在心理治疗过程当中,我们都要和来访者签定协议。紧急情况下,你首先要做的是联系你的主治医师,联系你的床位医师。在任何情况下都不许采取消极自杀行为,否则不给予住院治疗。会签署一些协议,这协议是有约束力的,会有一定保障性。一方面是从法律角保障,一方面是从心理角度。通过这个协议和自杀承诺,会消除一部分的孤独感。就是说,有人能够和他联系在一起。在他需要的时候,他随时可以触及到这样的资源。
对于抑郁症的来访者我们的治疗流程是这样的:第一次,咨询师发现来访者有风险,先建议去寻求精神科医师的诊断和治疗帮助。之后在精神科医师的诊断和治疗的基础上,我们再合并心理咨询,是锦上添花。对自己的这个专业行为也有保障。
2. 如何区分来访者是抑郁还是焦虑呢?
抑郁症的人很可能也有焦虑。但是有了焦虑后,会对抑郁症有不良影响。既有焦虑又有抑郁的人,可能恢复起来比较困难。有焦虑的抑郁,消极风险也会更高。焦虑和抑郁可以共存的。但是,从诊断的级别来看,抑郁症的诊断优先级别是高于焦虑症的。如果你有抑郁症的诊断,就说明抑郁症是比较重的一个疾病的。在抑郁症的基础上,你也可以有焦虑症。但是,抑郁是最重的病,我们优先考虑。焦虑是次于抑郁的病。
3. 处理抑郁心境,有比较好的调节方法吗?
抑郁症是你的生病状态,这个状态最好赶快去找医生。最好不能等。抑郁心境就是不开心,很难过情绪很低落的情况。这有一些很简单的建议:抑郁的时候,尽量减少一个人独处在阴暗的房间的时间。多在户外,多和其他人有人际的交流。可选择简单的有氧运动,篮球、游泳或者其他的简单运动。保障充分的睡眠,睡得好,心情会好一点。睡眠很重要,越抑郁越不要熬夜。
4.  没有精神科背景的心理咨询师,是不是不能对来访者做出抑郁症的诊断?
我们的咨询师没有诊权,精神科医生有诊断权和药物治疗权,心理咨询师有心理评估和心理干预的权利。这分工明确。如果是在一个医疗环境当中,都是分工明确的,每个岗位有不同的职责。每个职责都隶属于不同的岗位。
 
 
 

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