正文

王阳&严嘉飞|进食障碍的多学科团队合作原则及分工【鸿篇巨制】

录音稿:                                              
              
我是录音,请狠狠得戳我戳我~学习愉快 ^ ^

课件内容:                                           

讲者介绍:
王阳
精神科主治医师,Oasis International Hospital,
原北大精神卫生研究所精神科主治医师,中华医学会精神科分会会员,中国心理卫生协会心理咨询与治疗专业委员会会员
严嘉飞
家庭心理治疗师/督导师,北京康仕林心理咨询中心,
中国红十字会进食障碍治疗项目专家组成员,中国心理卫生协会心理咨询与治疗专业委员会会员
 
本期概览:
-进食障碍的医学发展历史
-神经性厌食
-神经性厌食的治疗
-Q & A
进食障碍简介
(为简单心提供的微课堂讲稿)
20168
 
各位听友大家好,我是王阳,非常高兴能在简单心理平台和大家分享进食障碍有关的话题。这个疾病现在越来越显得多起来,在专科医院病房的住院曾经一年也没有十几例,现在一个季度就住了过去甚至几年的病例。那么究竟进食障碍是个什么样的病,它和常见的减肥瘦身有什么区别,会有哪些表现和哪些风险,大概应该怎样的治疗和管理思路,心理治疗在其中是什么样的地位等等。接下来我代表我和本讲座另一位作者家庭心理治疗师严嘉飞女士和大家聊聊这个疾病的前世今生。
 
进食障碍(Eating Disorder)顾名思义是吃饭发生问题了,这个问题是因心理因素引起的,后果会导致躯体疾病,精神障碍,影响社会功能。通俗的讲,就是临床上出现的多种躯体疾病,如营养不良/消瘦/多器官功能障碍不是因为原发于躯体的疾病,而是因为患者对体重或体型过分担心,或对食物过分挑剔,而故意长时间不吃饭或吃的太多导致的。这种异常的进食行为严重了可以导致死亡,或者严重影响生活,折磨自己也折磨家人。许多明星因这个病去世,而在我们身边或您的来访者中也可能潜伏着这个幽灵。让我们先看看历史上和吃饭异常行为有关的一些线索,以及社会是如何逐渐认识这个病的。

 
【进食障碍医学发展历史
人类主流文化自古热衷美酒佳肴,并歌以咏志,然而进食障碍患者似乎对美味佳肴有仇,或内心充满矛盾。这种对食物态度的两价性在古代就普遍存在。在古希腊史书色诺芬的远征军Xenophon’s Anabasis)中记载:早在公元370年,希腊远征军在今日土耳其附近山谷里集体呕吐食物,因为当时认为食物是疾病的来源之一,定期呕吐食物有助于净化机体保持战斗力。到了中世纪时代,为响应天主十诫的教诲,人们有定期仪式性禁食的活动,用来忏悔并敦促自己远离贪食等七宗罪过。但有少数年轻女性非常持久的不思饮食,直到活活饿死,自称是 hungery for God,可实际上她们并不一定感觉饥饿,被称为miraculous lack of appetite,这可能是最早神经性厌食的记录,称为anorexia mirabilis

14世纪,有资料记载了虔诚的意大利贵族女性Catherine的禁食经历,少女时代的她起初为对抗婚姻而绝食,后来加入教会投身社会活动,但常年每日仅吃一点点所谓的圣餐,多年来非常消瘦,身体多个器官逐渐出现障碍,最终33岁去世。从这个案例记载中,似乎可以领略到禁食帮助年轻女性对不如意的人生境遇夺回了部分控制权,但继而却固化下来,形成持续的厌食。

1689年 Richard Morton 医生(1)首次通过医学描述和案例报道总结了厌食症的特点,当时称为wasting condition(消耗性疾病)。后来医生们基本按照他的描述,也发表了类似的案例,并且报道了患者在进食后自发呕吐的行为特点(2)。到19世纪晚期,医学界广泛接受了厌食症的疾病理念。1873, 皇家私人医生 Dr William Gull 首次使用anorexia nervosa(神经性厌食症)来报到案例。20世纪30-40年代以来,西方社会流行以瘦为美,被认为推动了进食障碍的发病,也促进了医学界对厌食症的认识。1950年美国精神障碍诊断与统计手册(DSM-I)将神经性厌食纳入其中,归类在“心理生理-自主神经和内脏障碍”中(PSYCHOPHYSIOLOGIC AUTONOMIC AND VISCERAL DISORDERS)(3)。 1978年美国Baylor大学医学院精神病学教授,德裔美国精神分析师 Hilde Bruch 出版了厌食症的专著“金色的囚笼:神经性厌食之谜”(The Golden Cage: the Enigma of Anorexia Nervosa),生动地描述了对自己严苛的节食瘦身并对所带来的危害置若罔闻的厌食症群体,从精神分析的视角解析厌食症的患病理论从此流行了多年,至今仍旧被认为是研究厌食症的最经典教材。

与此同时,医学界对贪食症的认识也逐渐形成共识。1979, 英国精神病学家 Dr. Gerald Russell首次使用神经性贪食bulimia nervosa)的词汇并出版相关专著促进了医学界对贪食症的认识。1983年,著名歌星卡彭特因神经性厌食死于心力衰竭,年仅32岁,该事件极大的推动了媒体和社会公众了解神经性厌食症。1980DSM-III 将神经性贪食症纳入其中,并加入了“异食癖”“反刍障碍”,统一归入进食障碍”(eating disorder)单元,一并放在婴幼儿-儿童-青少年期精神行为异常这个大类之中(4)。2000年出版的DSM-IV神经性厌食贪食组成进食障碍的诊断,并从特发儿童-青少年期精神障碍中单独立了出来(5)。2013DSM-V根据多年研究,又将婴幼儿喂养障碍3个疾病与厌食贪食等合并,形成独立的喂养与进食障碍大类(feeding and eating disorders),并丰富了疾病描述,调整了一些限制性条目,修改或增添了新的疾病种类,更倾向从疾病时间轴演变的角度纵向理解和归类不同的进食障碍(6)。伴随着美国诊断手册的更新,国际疾病分类与诊断手册ICD-11在未来也将推出,从全球意见β征询稿中看ICD-11对厌食症的诊断标准极大的参照了DSM-V的标准。20世纪以来,随着研究增多,治疗手段也在增多,全科医生和家庭医生的识别率也在提高,病死率下降,但由于多种原因,这个病仍旧是精神疾病领域中相对治疗比较困难的一类。

我国古代中医没有对进食障碍进行独立描述,厌食和贪食和其它心理障碍症状都被躯体化解释,如脾气虚亏不升导致不思饮食胃火不降/消谷善饥,主要作为伴随症状混在其它疾病中治疗。我国从现代医学角度对进食障碍的理解和干预大约是八十年代以来的事情。

由于喂养与进食障碍是一类具有不同表现的疾病谱系,为便于集中了解,接下来我以第五版美国精神障碍诊断与统计手册(DSM-V)为纲要,参考世界卫生组织精神与行为障碍分类ICD-10CCMD3,中国和其他一些国家治疗指南,国际临床顾问,以及部分国际最新发表的研究文献,结合个人的临床经验对神经性厌食展开介绍,同时也会对比其它类型的进食障碍疾病,如神经性贪食症”“暴食症”“回避性/限制性摄食障碍等,并简单提到异食癖反刍障碍。需要大家注意的是,虽然在诊断上有区分,但在临床上,在同一个病人身上可以在不同阶段交替出现,特别是厌食症各个亚型与贪食症之间转换非常普遍。

 
[神经性厌食  Anorexia Nervosa]
 DSM-V的诊断
A. 相对于需求而言,在年龄,性别,发育轨迹和身体健康的背景下,因限制能量的摄取而导致显著的低体重;
B. 即使处于显著的低体重,仍然强烈害怕体重增加或变胖,或有持续的影响体重增加的行为;
C. 对自己的体重或体型的体验障碍,自我评价过度依赖体重或体型,或对其低体重的严重后果持续缺乏必要的认识;
在此基础上,DSM-V要求对神经性厌食进行基本的分型,即区分限制型暴食清除型
-限制型:最近3个月仅通过节食,禁食和/或过度运动来减轻体重,并无反复发作暴食或清除行为;
-暴食/清除型:在最近的3个月反复发作暴食或清除行为;
以上是DSM-V核心诊断标准。对应的ICD诊断标准第9版编码307.1ICD-10编码F50.1
(参考张道龙DSM-V案头书中文译本,遵从DSM-V英文原版对中文译本译法略有修订)(7
 
临床表现与流行病学
特点
根据DSM-V的诊断标准,我们略微展开对临床表现进行进一步讨论:
简单的说,神经性厌食障碍患者核心思想是怕胖,主要行为表现是不吃和少吃,后果是显著低体重并带来一系列躯体功能紊乱。

1. 核心思想:根据各类诊断标准,神经性厌食症患者都对长胖或增重十分恐惧和焦虑,她们力求不停地瘦身,尽管周围多数人都认为已经够瘦的了,但她们仍旧不满意,仍想再瘦一点。我曾经在六院病房接诊的一例青少年患者,身高约163左右,体重34公斤多一点,瘦的令人恐惧,走进病房时都摇晃。有一次在进食后把他限制在座位上时我蹲下来问他现在这么瘦是不是该满意了,他告诉我说如果再瘦一点就更好了。由此看出厌食症患者心中的胖的标准是低于社会公众标准的,并且是不断向下修订的。一些人也许对整体的胖瘦还算满意,但对其局部某些身体部位却感觉特别的胖,常见女性患者认为其胳膊粗,腿粗,或小肚子太鼓。有些人是对着镜子看出来的,有些人称是一种说不出的感觉,而此时如果我们去看,绝对看不出来。这在精神病理学中是体像障碍(dysmorphia, or body image disturbance)的一种,神经性厌食症患者出现体像障碍是非常普遍的(),且与情绪密切相关[但多数不会到达幻觉的程度,也多无关联的妄想](8)。为此,她们通常非常喜欢照镜子和称体重。与自恋性人格的照镜子不同,自恋人格发现自己特别美,厌食症患者照镜子总发现自己胖,自己丑,发现身体某部位不对劲,然后气恼,着急,发誓要继续加强自律,严格控制饮食,以尽快消除这些缺陷。
 
2. 基于上述核心思想,厌食症患者核心行为是节食和禁食,包括对进餐的量,频率和食物种类都有越来越严格的限定。其它人一日三餐,而她们可经常一日一餐或连续几天不吃饭。她们通常都是营养学的钻研者,仔细研究不同食物所含的热量,尽量避免吃热量较高的食品,如各类主食,甜食,巧克力,士力架,淀粉类蔬菜和肉食。相反,他们倾向于水煮青菜叶子,纯蔬菜沙拉和部分水果。每次进餐的量也少的可怜。严重的病例连饮水也自我限制,尽量不喝水,极端病例吞咽口水都觉得会增重,于是经常吐口水。
 
除了限制饮食外,多数病人会增加锻炼,不明就里的人可能还会鼓励这种锻炼,认为多锻炼有助健康,这对于厌食症患者可正中下怀。她们通常采用跑步,走路,俯卧撑,仰卧起坐的锻炼项目,而很少采用像打球/舞蹈/击剑等集体参与的或竞技性体育活动,原因就是尽量燃烧吃进去的Caroli。典型病例每日锻炼时间之长是普通人难以坚持的,比如从吃完晚饭后即开始跑步,一跑2-3个小时,在单独的寝室里做仰卧起坐,可以连续做到深夜2-3点才就寝。风雨无阻,雷打不动,毅力极为坚强。严重病例为了增加热量消耗,尽量站着吃饭,能站着绝不坐着,也不躺着。
 
限制饮食和过度运动外,不少病人采用主动清除行为来尽快把吃进去的排出来,以减少增加体重的风险。其中最常用的办法是吃饭后偷偷跑到卫生间或没人的地方,用手指抠咽后壁自我诱发呕吐,久而久之,患者的手背掌指关节处常留有皮损,称为Russel(),一些患者的下排门牙也可见到胃酸腐蚀的色素沉着和牙齿变形()。除了手指刺激咽后壁呕吐外,患者们也陆续钻研了许多其它清除体内食物的办法,如导泻,常见国内患者使用减肥茶/中药/排毒养颜胶囊来导泻;或用泻药,如硫酸镁,番泻叶,开塞露,甚至利尿剂来排掉水分,因为水分也占压分量。有的用吐根(ipecac)糖浆诱吐,有的服用甲状腺素片促进脂肪分解,有的服用减肥药抑制食欲。滥用这些手段本身就会出现问题。
 
3. 低体重与继发躯体疾病:通过上述限制饮食和清除行为,一段时间之后,体重自然显著下降达到诊断要求的显著低体重水平(signficiant low weight)。如果是成年人,一般采用体质指数来评价体重是否居于正常范围,DSM-V在核心诊断条目中没有通过数字界定低体重,只是讲低于正常体重最低值或低于儿童青少年最低预期值,但在核心条目后的疾病描述中引用WHO标准,把BMI<18.5定义为显著低体重水平,划分了严重度[BMI17-18.5 轻度; 16-16.99 中度; 15-15.99 重度; 低于15是极重度]。如果是青少年患者,规定BMI低于同龄人口5th分位数被认为是低体重水平,同时指出,仅管体重不低于5th分位数,但结合身高和生长发育史,若体重未达到预期的水平,或者生理功能发生显著异常,都将符合核心A标准[ICD10CCMD-3<17.5 or 低于期望值15%以上] 。如果是青少年或儿童,可以表现为在发育期内体重增长不足预期标准。新版ICD-11的全球征询稿(beta draft version)也遵循了DSM-V的说法,对青春期前的患者体重修改为BMI低于同龄人5th分位数。[BMI-for-Age的计算]在美国疾病预防控制中心官网输入性别,体重,身高和年龄,网页自动计算校正后的BMI百分位数,非常方便。不方便的是要将体重公斤数换算成磅,身高的米换算成英尺。我国可参考李辉等发表在中国儿科学杂志2009477期上中国0-18岁儿童青少年体质指数生长曲线来判断(9)。

需要注意的是,体重是否降低到诊断标准并不是把握神经性厌食症的关键指标,在识别神经性厌食症时,特别要有纵向发展的眼光,厌食行为并不会立即马上导致体重迅速低于正常范围,但如果病史清晰地显示出患者体重在短短几个月内迅速下降,特别是对青少年身高还在不断增长时,体重并没有随着身高增长而增重,反而迅速下滑,此时尽管可能还没有达到显著低体重水平,仍需要及时识别干预,否则不远的未来,患者BMI达标后再干预,身体或已经发生更显著的损害,因此DSM-IVV都指出,若其它诊断标准都符合,只是体重尚未降低到低于正常范围,可以诊断不典型神经性厌食症atypical)。

体重是身体状况的一个晴雨表,低体重预示着身体内部可能发生多种紊乱,如果有躯体内环境和器官功能紊乱,则更支持诊断:
1)持续饥饿+加速消耗导致蛋白分解,能量不足,机体各种生化反应都受影响,这种营养不良带来的躯体功能紊乱,可遍及全身各系统,有的出现这个问题,有的出现那个问题,病情越重,问题越多:
- 内分泌系统:如甲状腺功能减退,血T3, T4, TSH都减低,基础体温低下(严重者低于35度),非常怕冷,患者可以屋里裹着大棉被仍在颤抖。再如生长激素分泌不足发育迟缓。女生下丘脑-垂体-性腺功能低下,月经推迟,稀少或闭经。在DSM-IV中持续3个月闭经被当作诊断必备的标准之一,但在DSM-V中删除不作为必备的条目。患者还可出现低血糖,ADH分泌不足引起尿崩症而脱水。
- 造血与免疫系统:可见各类营养性贫血,如缺铁性小细胞低色素贫血,叶酸/B12缺乏的大细胞贫血;白细胞和血小板减低,容易感染。
- 心血管系统:可见心动过缓,各类传导阻滞,心电图QT间期延长,心包积液,低血压,二尖瓣脱垂。猝死的风险显著升高。
- 消化系统:便秘是最常见症状之一,还有胃动力不足,暴食清除型患者可有急性胃扩张和胰腺炎。
- 泌尿系统和水电酸碱失衡:如脱水,尿浓缩不良,电解质全面低下(低Na, K, Cl, Mg, 磷),低蛋白血症,浮肿,心包积液等。神经性贪食症和吃吐型厌食症由于大量呕吐胃内容物或过度导泻更容易发生低钾低氯性碱中毒,进而使血中游离态钙离子降低发生手足搐搦和癫痫。
- 呼吸系统:肺容量降低,自发气胸/纵隔气肿或肺大泡形成。
- 皮肤骨骼肌肉系统:脱发,皮肤干燥,肤色偏黄,骨密度减低,肌肉萎缩。
- 神经系统:可见外周神经病变,严重者可有癫痫发作。持续较久的厌食症可以出现认知功能减退,脑萎缩和脑室扩大。
 
4. 精神障碍共病:在神经性厌食患者中,共病其他精神障碍或异常精神状态也非常普遍。由于体重和体型几乎发展为自我评价的唯一标准,患者可因为对体重不能如期降低/对体型不满,或因生活和人际关系不如意而出现突出的抑郁和焦虑情绪。患者也可出现失控的暴食和呕吐,此时尽管主观并不想继续暴食和呕吐,但脑子已经失控,或者控制不住地照镜子浪费大量时间,这类强迫症状也非常多见。如果抑郁/焦虑和强迫不仅出现在进食/体重/体型方面,在生活的其它方面也非常突出,则可独立诊断,如抑郁障碍,焦虑障碍,和强迫障碍。也有学者认为,躯体状况紊乱可恶化情绪不良,严重时,患者常可出现轻生自杀的想法,甚至是自杀冲动和行为。DSMV提示神经性厌食症自杀率高达每年12/10万人(10),而贪食和暴食的自杀风险可能更具有冲动性。长期处于厌食症状态,患者的社会生活和人际关系也会发生损害,通常由于身体不支,或认知与学习能力下降,患者的学业退步;也可由于患者对饮食的苛刻限制,或对暴食清除行为的羞耻,或因为要花费大量时间过度运动,患者逐渐减少社交,乃至社交退缩和绝迹。这些又让患者更自卑,认为需要强化节食瘦身来重获失去的一切。
 
酗酒和毒品滥用与依赖在西方厌食症患者群体中也不少见。其中滥用减肥药导致继发的精神症状也逐渐得到关注。比较经典的减肥药品多含有西布曲明(sibutramine),它结构类似SNRI类抗抑郁药,但促进神经末梢突触前膜释放NE作用更强,它可以显著减低食欲,达到减肥的效果,但常见心血管的副作用,以及少数患者出现紧张,焦虑,兴奋甚至妄想;以西布曲明为主要成分的药物商品名包括曲美和澳曲轻等,在欧/美/澳洲等国家已经撤市,但在黑市和缺乏监管的市场仍有销售。继西布曲明撤市后,麻黄碱类物质曾大规模被用于制作减肥药,当用量较高时也会带来类似的精神症状,之后美国欧洲药监区对含麻黄碱类药品都列入处方药。制药公司又开始开发新的品种,一些制药公司将塞维利亚苦橙酸橙Seville bitter orange, citrus aurantium)用于制作减肥药的原料(3),宣传不含西布曲明和麻黄碱,纯天然绿色减肥药品或食品,消费者蜂拥而用,但很多消费者自行加大剂量使用,特别是进食障碍患者,导致突发精神病性症状,常见欣快,神经过敏,易激惹,焦虑,抑郁,甚至幻听,幻视和妄想。研究认为苦橙中的脱氧肾上腺素eyenephrinesynephrine)既能减肥,也是导致精神病症状的成分,其结构类似麻黄碱,但目前还没有被药监部门列为管制药品。此外,大剂量饮用咖啡或吞服咖啡因胶囊(如日剂量400mg)可导致精神病性发作。在我国乃至全球,网购,微店等交易平台不容易进行监管,各种减肥药铺天盖地,成分往往标示不清或不如实写明,万一含有上面这些成分,一旦滥用,就可能出问题。临床上对比较消瘦的女性突然出现精神病性症状,要询问是否在减肥,是否在服用减肥药品。(11
 
5. 病程要求:DSM-V神经性贪食症以及暴食症诊断都要求病程至少3个月,但在厌食症的核心条目里并没有限定病程,只是在区分限制亚型暴食清除亚型时,用最近3个月(during the last 3 months)是否存在反复的暴食清除行为进行划分亚型。2015年版的中国进食障碍防治指南认为DSM-V规定了病程至少3个月(12),我个人对此理解持保留意见。临床上若出现病程不足3个月,而其它诊断标准都符合时,DSM-V仍可以给出厌食症的诊断,并根据不足3个月的表现临时区分亚型。由于同一个患者在不同阶段可以由一个亚型变成另一个亚型,甚至由一种进食障碍发展为另一种进食障碍,因此如果临床表现发生变化,即时相应作出诊断的调整就可以了。不过CCMD-32001)和ICD-10是要求了病程至少3个月。

6. 流行病学特征与演化规律:2010年柳叶刀报道神经性厌食症终生患病率0.6%,发病率4.2/10万人(13)。女性患者多见,研究显示女性患者数量是男性患者的10倍。有进食障碍或双相/抑郁障碍家族史,儿童期有强迫性格倾向,以及从事演艺/模特/运动员等崇尚瘦身文化的职业者患厌食症风险显著高于大众。神经性厌食障碍通常发病于青少年(adolescent)或成年早期(young adulhood),早于青春期发病或晚于40岁中年期发病极为罕见,尽管也有这类罕见的个案报道。发展的最早阶段或病前阶段常有一些应激事件做铺垫,如离家上寄宿学校或上大学(6),或经过一段时间的节食减肥过程逐渐发展为厌食症。
 
青少年患者通常表面上否认对体重体型的担心,需要观察她们的行为,对躯体问题的漠然,和体重变化后的心情和态度来判断。出现躯体问题后,通常病人先就诊于内科相关科室,如家属会带病人去儿科看发育,去血液科看贫血,去神经科看头痛,去心内科看心律失常,去妇科看闭经,去消化科看便秘,甚至去骨科或急诊看骨折,或在中医科看上面各种问题。最后转介到精神心理科。在国外或外资医院,也有不少是从营养科门诊转介给精神心理科的一些病人,在发展到满足所有诊断标准前临床就已经发生转变,比如经常见到厌食症亚型之间互换,甚至变为不再符合厌食症标准而复合贪食和暴食标准。

一些病人在首次发病后能获得临床完全缓解 full remission,另一些病人的一些症状迁延波动,病情反复发作,但多数在5年内病情趋向缓解 partial remission。部分病人呈慢性化发展,甚至终生伴随厌食障碍。大约每10年新增病死率5%,随访20年死亡率可高达20%。死因主要是严重营养不良,心律失常,感染和自杀。起病年龄低,表现为食物限制亚型,家庭结构与功能完整,家庭关系可塑性高,无其它精神障碍的共病,及时诊断及早干预等是预后良好的影响因素(12)。
 
重要的
鉴别诊断
1. 神经性厌食首先要鉴别体重和身体问题是不是由于原发躯体疾病所导致的,原发病带来食欲不振,进食减少,加重体重下降和营养不良。常见的胃肠道系统的疾病,内分泌系统(如原发甲状腺疾病),恶性肿瘤,获得性免疫缺陷等。原发躯体疾病虽然可以食欲不佳,不思饮食,但患者对此多是比较焦急和急迫求治的,患者担心的是体重减轻而不是体重增加。

2. 其次,是不是抑郁症,抑郁焦虑状态是可以影响食欲并使体重下降的,但抑郁症患者对体重增加并不惧怕。原发社交恐怖症的患者虽然在大庭广众的食堂不容易就餐,但若给她单独一个人进餐的环境,进餐是毫无问题的。有些强迫症患者可能强迫性怀疑食物不洁而不吃饭,但她们焦虑的焦点决不在体重上。

3. 与食物关联的幻觉或妄想可能阻止患者规律进餐,比如担心食物被投毒而不吃家里人做的饭,但如果自己亲自做饭就可以暂时打消被害妄想的顾虑,从而进餐良好,并且患者也不惧怕增重。因此对于合并敏感多疑的患者,也要除外精神分裂症的可能。

4. 进食障碍不同类型之间的鉴别:
1)对单纯不吃或少吃类型的患者,鉴别神经性厌食限制型限制回避摄食障碍。鉴别的核心在于患者的不吃饭是不是因为她怕长胖或增重。在临床上也见到类似厌食症的患者她们不吃饭或吃的很少,体重也明显下降达到显著低体重水平,并且机体也出现一些营养不良的征象,但是不存在对体重增重长胖的过度焦虑。仔细询问发现她们对食物极度挑剔,特别挑食(picky),挑的几乎市面上没有啥她能吃了,挑食的原因不是因为信仰或民族习俗,习俗和信仰虽然对食物和进餐有一些限制,但限制在身体能接受的合理水平,但这些患者往往因为对食物的气味,口味,性状,外观,颜色,温度甚至是品牌有着极端苛刻的偏好,这导致她们不容易在普通饭馆,食堂或公众餐饮场所找到持续满足其癖好的食物,如果自己因为客观条件限制无法天天做饭吃,就只好不吃或少吃。部分患者还说肚子不舒服,吞咽不舒服,或见到食物就恶心乃至呕吐,但检查没有发现任何躯体疾病可以解释。这类患者通常没有对体重或体型存在过度焦虑。再仔细询问,她们在多年前,甚至从小时候起,就对特定的食物有特定的排斥,有些在童年时就起病了,表现为喂养困难或对没吃过的新食物一律都不吃(food neophobia),低体重,营养不良;而有些人起初这些癖好不特别过分,体重相对正常,直到青少年或成年遇到一些应激事件后病情迅速发展,造成低体重和营养不良;也有晚发于青少年的极度挑食 (late onset picker)。这类患者在DSM-IV中归于婴幼儿喂养障碍,限定6岁前起病,在DSM-V中是回避性/限制性摄食障碍avoidant/restrictive food intake disorder, 简称ARFID),属于进食障碍的一种,并取消起病年龄的限制,更支持从纵向发展的视角观察这类进食障碍的特点,即幼年儿童期过度挑食与长大后的厌食呈连续谱表现,而她们又缺乏厌食症怕胖的核心病理特征。根据有限的对既往资料的分析,这类青少年病人大约占进食障碍的(5-22%)(141516, 17, 18),这类障碍男女比例2:1。目前只有DSM-V存在这个诊断标准,有可能ICD-11也会跟进。
 
2)如果患者也突出的表现吃的多,暴饮暴食,以及呕吐导泻等清除行为,则主要需要鉴别如下诊断:
- 神经性厌食症-暴食清除型:在限制饮食基础上近3个月间断性发作暴食清除行为。体重下降显著。
- 神经性贪食症(Bulimia Nervosa):几乎没有饮食限制,主要表现为至少3个月的反复发作的暴食/清除行为。体重常常相对正常,甚至高于正常。贪食症诊断要求频率至少每周1次,连续3个月。若频率不足或病程短于3个月,可诊断为低频率型和有限病程型。贪食症终生患病率1-4% (12)

上面所说的暴食行为,指的是在短时间内,一般不超过2小时,临床更多的见于几十分钟内,患者超大量的进食食品,越吃越想吃,速度也快,量也大,吃到一定程度可达到失控状态,控制不住的往嘴里塞食物,直到肚子撑的难受再也吃不下为止。

暴食后的清除行为是指:通常大量暴食后会担心体重增重,于是采用刺激咽后壁自我诱吐或其它诱吐,导泻等办法进行食物清除。

此外厌食症患者性格特点多为追求完美,刻板强迫,拘谨自控,可伴随强迫性人格特点,她们多倾向于退回到孩童时期被父母呵护,没有求治动机。

贪食症患者多自控力弱,可伴随边缘人格/表演性人格特点,相对于厌食症,贪食症心理发育更倾向成人化,能清晰表述痛苦,自我反省能力强,求治和改变动机也强。但临床上由厌食症一段时间后转到贪食症表现和诊断,或由贪食症转变为厌食症表现和诊断的并不少见。
 
此外,对于暴食清除行为还有几个疾病鉴别,即暴食障碍(Binge-Eating Disorder),清除障碍(Purging Disorder),夜间进餐综合征(Night Eating Syndrome),和少见的反刍障碍(Rumination Disorder)以及异食癖(Pica)。

暴食障碍:没有饮食限制,主要表现为发作性失控的暴食,暴食后没有清除行为。通常她们在不是饭点的时候也就是不饿的时候暴食,躲在没人的地方悄悄的暴食,吃的速度很快,一吃停不下来,直到撑的受不了为止。而过后又非常懊恼悔恨自己没有控制住。也是需要至少每周一次,连续3个月给予诊断。频率或病程不足者诊断低频率型和有限病程型。2015年荟萃分析显示终生患病率1.1-1.9%(58)
清除障碍:没有饮食限制,没有暴饮暴食,单纯用诱吐导泻等清除行为减轻体重。
夜间进餐综合征:没有饮食限制,单纯反复发作性夜间睡眠中醒来吃饭/或晚餐后大量吃夜宵,而这种夜间吃宵夜不是因为上夜班倒班或亚文化社交性宵夜的需要。
- 反刍障碍:病人进食后有时也会吐半消化的食物,或者有时候也会不吃饭,类似厌食症的暴食清除型。但又不像厌食症那样持续不吃或少吃,也不像暴食那样短时间一下吃很多,患者不吃饭不是因为怕胖,也不是因为挑剔食物,虽然多见在公众场合集体进餐时容易不吃饭,但并不怕见生人和参加集体活动。患者通常在吃东西时会不断用手遮挡口鼻似乎在咳嗽。经消化科检查并未发现严重的可以解释的原发疾病(如贲门失迟缓症,胃轻瘫,胃幽门梗阻,食管裂孔疝等),但患者从小时就主动在进食过程中习惯性的呕上食物,有时侯吐出来,有时候二次咀嚼后吞下。由于经常吐出咀嚼后的食物,或羞于被其它人发现就躲避公开就餐,时间久后患者可以出现体重减低和营养不良。持续一个月以上的几乎每天都出现主动反刍提示可能是这个疾病。
异食癖2岁以上小孩或青少年乃至成人持续吃一些无营养的非食物类物质,如墙灰,土壤,纸片,木片,绳子,肥皂,头发,粉笔,石头子儿,冰块,黏土,颜料,铁钉等等,而这类异食行为不能被原发的躯体疾病或其它精神障碍所解释,不是亚文化的习俗,不是想要自杀或自伤的手段,也不是被其它进食障碍类型患者用于抑制食欲或诱吐的手段,更不是做作性障碍factitious disease,故意把自己或小孩搞病痛过自己或自己的孩子扮演病人角色获取心理满足)。婴幼儿发育中不自主的往嘴里塞东西不算在内,所以通常诊断需要2岁以上的年龄界限。患者虽然因乱吃这些东西造成诸多躯体问题,如肠梗阻,胃肠穿孔,感染,中毒,营养不良等,但患者仍喜欢找这些东西吃。
 
厌食症的筛查
大中学校学生(特别是女生),减肥健身中心和减肥美容门诊患者通常可以作为筛查群体。26项进食态度自评问卷 (EAT26)比较简单,5分钟即可填写完毕,对每项问题描述的情况依据发生频率多少从0分到3分,量表得分范围0-78分,超过11分可疑有厌食症或贪食症,超过20分高度怀疑厌食症或贪食症。评分可疑者,可专门进行心理咨询或精神科晤谈。该量表被香港引入,但大陆尚未有信效度的资料,且不能有效区分厌食症或贪食症,仅供参考(12)。
 

 
【神经性厌食的治疗
进食障碍的治疗应遵从多学科团队合作的原则。理想的团队组合包括精神科医生,躯体疾病诊疗医生,营养师,心理治疗师四个核心角色:
精神科医生:给予诊断,判断治疗场所,组织多学科资源协作,对精神科风险进行评估,必要时给予精神科药物等治疗。
躯体疾病诊疗医生:多以内科医生或家庭科全科医生为主,必要时邀请专科医生会诊,对患者的躯体状况进行评估和治疗。
营养科营养师:对进食障碍患者的营养状况结合其生长发育阶段进行评估,与患者和患者家庭共同制定营养和餐饮方案,监督指导患者和家庭帮助患者完成营养进食方案。
心理治疗师:结合患者和家庭的具体情况采用适宜的心理治疗方案对患者的病理心理与行为进行治疗,缓解异常行为背后的心理冲突,降低异常进食行为,促进疗效长期维持和社会功能的恢复。
此外,如果特定患者有需求并且条件允许,通过社会工作者联合患者所在学校的辅导员,调动社区资源,甚至进驻家庭来提供帮助,都是非常有益的补充。

基于多学科团队的治疗模式不仅可以使治疗的不同方面更专业化,而且特别是对于心理治疗,有利于避免双重和多重角色的冲突。这一点非常有意义。当然,理想的模式一般话费也较高,厌食症到慢性化的晚期治疗负担极其昂贵,许多明星都不一定负担的起。如Rachael Farrokh 10年发展到晚期,不得不在Youtube上求助募集资金支持起在丹佛进食障碍危重症医疗中心寻求最后的希望(2)

还有一个极为重要的治疗康复资源是患者和她的家庭,特别是青少年和成年早期与父母同住的患者。很多患者和家属认为治疗是治疗师的事,家属把患者仍给医院或治疗师就认为万事大吉,但实际上患者和家属能否配合实施饮食计划,能否跟随心理治疗师对自身进行改变可以说是治疗和康复最重要最关键的环节,能否调动患者和家属的密切配合推动其改变是长期病情改善的基石,通常也是治疗难点,特别是对神经性厌食障碍。
 
接下来我们以神经性厌食症为例,对照贪食症,简单讨论一下
治疗策略

1. 选择治疗场所和全链条照料模式
原则上来讲,如果躯体状况显著不稳定或精神科意外风险较高时,需要住院治疗;当住院治疗后,体重和躯体情况获得稳定改善,精神科风险显著降低可以就近在日间照料机构进行daycare的治疗;当进一步稳定后,可以定期门诊治疗。然而如果患者(特别是青少年患者)家庭父母配合治疗的力度比较差,并且由于国内缺乏日间照料机构, 门诊进食障碍治疗的专业资源匮乏,国内医生识别进食障碍不足,患者容易发展到较重的情况,因此国内患者住院需求是比较高的。
住院治疗/住院标准(2016 Uptodate临床顾问推荐有如下任意一条出现都建议住院)
1)生命体征不稳定:心动过缓 <40/min 伴随有低血压 或头重脚轻头晕的主诉
                            直立性低血压(收缩压变化>20mmHg)或直立位反射性心率增加 >20/min
                            核心体温(core T)口表或肛表 <35°C
2) ECG QTc > 0.499ms 或除心动过缓外还有任何其它心律失常,如传导阻滞,早搏,逸搏等
3BMI <15 kg/m2, 特别是体重快速下降
4)显著脱水 (非常口渴,皮肤干燥松弛,眼干口干无分泌液,少尿,低血压,心跳快,头晕发热等)
5)因营养不良已经出现如晕厥,癫痫,心功能不良,胰腺炎,低血糖,水电酸钾紊乱等急诊指征,或病人已经在内科或急诊科就医治疗上述问题
6)出现中度到重度再喂养综合征,表现为明显浮肿(眼皮/下肢)或血磷<2 mg/dL
7)门诊治疗无效
实际情况更为灵活,在相当长时间内家属往往不能管理督促患者按计划进餐,而患者也缺乏必要的自知力,若基本不配合治疗,通常也需要住院来逆转体重迅速下滑的趋势,并纠正躯体多系统的紊乱,避免出现严重的并发症。只是通常患者强烈反对住院,而家庭又似乎被患者胁迫,本该住院而因患者哭闹和威胁屡次爽约不能住院,这在临床非常普遍。此时,门诊医生或接诊治疗师要反复郑重强调厌食症若不及时治疗,根据您孩子现在的身体情况和发展势头,厌食症会夺走她(他)的生命。总之,接诊医生要积极的动员和警告父母认识到严重性。根据我国乃至世界普遍国家的精神卫生法,监护人可以在患者生命安全受到严重威胁时强制患者接受必要治疗,如住院。(中国精神卫生法第30条)

住院期间,患者多数在封闭病房接受治疗。从营养/躯体功能/精神药理/精神科护理多角度来促进患者治疗躯体并发症,稳步恢复体重,治疗可能并发的抑郁等精神科症状等。必要的时候会采用强制或半强制的手段,如约束病人饭后保持静坐,对持续拒食并伴有生命危险的患者进行暂时的强制鼻饲喂养等。有条件的住院机构当然要在住院期间即开始开展心理治疗。

住院治疗的目的是对重症厌食症患者救急,逆转迅速下滑的趋势,但住院治疗的效果是在强制实施下获得的,对饮食的控制是由医生护士完成的,短时间下,患者很难真正改变内心对体重和体型的超价观念,当患者出院后回到家里,强制措施解除,而父母尚未能建立起管理督促能力,加上一贯以来与厌食症相关的家庭内部不健康心理动力因素仍旧存在,患者很容易再次复燃,再次下滑到住院标准。患者反复住院是非常普遍的。近来一位以色列医生研究了44例住院青少年厌食症患者,平均BMI 15-16, 平均病史1-2年,平均住院119日(119.77+52.83d, range 12-256 days),住院常规治疗包含小组CBT治疗,出院时虽然体重和躯体状况获得明显改善,患者的核心病理信念,如对体重体型的过度担心和病理感知都没有变化(19)。这可以解释为何厌食症患者再住院率居高不下的原因。因此对于厌食症患者,住院的目的主要是救急,并强制开启治疗道路,但更重要的是出院后的持续治疗。在欧美等发达国家,住院治疗结束到完全回归家庭之间通常另有精神科日间照料机构做过渡,在日间机构,针对厌食症的进餐开展认知行为和家庭心理治疗,逐渐将控制饮食的权力由医院转移给家庭,当病情进一步稳定,进餐计划如期进行时,再由日间机构转移回社区全科家庭门诊随访,进餐的控制权力完全交给家庭并过渡给患者本人。在我国尚缺乏多学科和全病程照料模式,许多家庭多年不断重复住院,病情趋于慢性化,预后比较不容乐观。
 
2.营养治疗
在发达国家和地区,由专门的营养专业营养师参与到治疗团队,根据患者的躯体情况和对食物口感偏好与患者乃至家庭共同商定恢复营养的计划,包括恢复速度,营养配比和进餐计划。在我国多数还是由精神科医生或内科医生来代替营养师完成这步工作。
首先根据患者的体重和营养状况制定恢复体重的初步目标,通常按照BMI 18.5kg/m2来计算最低健康体重,参考女性患者病前有月经时的体重作为初步恢复的目标。国际Uptodate临床顾问推荐BMI 19.5kg/m2作为恢复目标的参考。多数女性患者当体重恢复至健康体重85%时月经再次恢复。而恢复体重的速率也需要循序渐进,初始阶段,住院环境下增重以1.0kg-1.5kg/wk, 门诊0.2-0.5kg/wk为宜,视病人情况加减。按照30-40kcal/kg-day计算大约初始阶段每日摄入总热量1400-1500大卡制定饮食计划(注意在这里热量单位是大卡,也就是千卡,英文是Kcal,有的地方缩写为大些字母C,有些国内外的专著会误写为”“卡路里或英文calories or cal)。每克蛋白热量等同于每克碳水化合物热量都是4千卡,每克脂肪热量9千卡,按照脂肪45-65%/蛋白20-35%/碳水化合物10-35%的比例分配,计算下来一日总量后再拆分为三次正餐和三次加餐,即早餐,加餐,午餐,加餐,晚餐,加餐一日六顿。在初期可额外补充硫胺素B1,叶酸等营养物质。2-4周后,可以适当提高增重速度,如住院1-2kg/wk,门诊0.5-1kg/wk增重速度为宜,则每日大约摄入2200-2500千卡热量的食物,并在接下来的几个月根据病人情况可以逐步增加热量供给,以每2-4天新增热量200千卡或更多的速度直到达到70-100千卡/kg-day的水平,最高日摄入热量3500-5000千卡(20)。

再喂养综合征
大约22%厌食症患者在恢复体重时出现轻度再喂养综合征,6%的患者出现中度再喂养综合征(21)。再喂养综合征表现为浮肿和低磷血症和低钾,若没有及时调整饮食和给予必要治疗,部分患者可以发生严重的并发症,如横纹肌溶解和心力衰竭。治疗前BMI过低/治疗前存在显著低磷,低钾,低蛋白血症或高血红蛋白浓度,以及超过1.5kg/wk速度恢复体重时都需要密切加强对躯体情况水电解质等监测。再喂养综合征可以发生在恢复体重任何时期,但最多见于恢复体重初期,特别是第一周,本身存在的低磷低钾可能进一步突出(22)。再喂养初期,大量开足马力的糖蛋白脂肪合成代谢生化反应过程需要消耗大量的含磷化合物参与(如ATP, NADPH等),从而是导致低磷血症的主要原因。胰岛素分泌旺盛促进合成代谢,增强肾重吸收钠,导致钠水㶆留多是浮肿的原因。发生再喂养综合征时,除了对症处理外,一般下调每日热量的摄取到800-1200千卡,必要时给予低盐饮食缓解浮肿。
 
在营养治疗中,营养师经常要面对来自患者本人的挑战,各种抱怨和反对加餐,甚至希望和营养师讨价还价减慢进餐的步伐。此时营养师原则上要坚定不移的推进每日摄食热量和增重计划,但在沟通方式上可以和患者就其口味与偏好讨论食物替换策略,根据不同食物所含热量和营养配比,提供可以替代的清单。无论食物如何替换,烹调方式如何调整,始终坚持的是每日摄入总量和按增重计划执行。并且要求结构化安排进餐,即一日三次正餐外加两到三次小吃加餐。营养师要充分和家庭沟通,特别是当患者是青少年或成年早期仍与父母同住时,增强父母对患者进餐的监督极为必要(23)。
 
除了进餐治疗外,通常营养师也要和患者和家属讨论合理的运动方案。厌食症患者进食后恐慌性的消耗性过度运动也是病态行为之一,过度运动阻碍按计划增加体重并可能带来躯体并发症。合理的运动包括限制规范运动的量,如进餐后一小时内限制各种运动。进餐一小时后的运动推荐多人参加的有趣味性的运动,如打网球,保龄球等,尽量避免单纯燃烧卡路里的运动,如跑步,仰卧起坐等。对其它清除行为,如诱吐,导泻等都需要联合监护人进行阻止。许多患者在睡前自己的屋子里偷偷运动到深夜或凌晨,这些都需要监护人给予干预和制止。
 
3. 心理治疗
心理治疗是继躯体并发症治疗和营养治疗后针对厌食症的病理心理与病理行为工作的治疗策略。对于成人厌食症和贪食与暴食障碍侧重个体的行为认知治疗(CBT,对于青少年进食障碍患者和与父母一起居住的成年早期厌食症患者,考虑到家庭因素在对青少年心理行为的影响力度,侧重家庭心理治疗。此外,动机面询,人际治疗和精神动力学治疗是有益的补充。不同流派心理治疗之间经常互相借鉴,如行为认知治疗和家庭心理治疗的互相借鉴促进了彼此的发展。

前面谈到对进食障碍的治疗是基于多学科团队工作的模式,这种模式不仅可以使治疗的不同方面更专业化,而且特别是对于心理治疗,有利于避免双重和多重角色的冲突。当治疗资源不足时,一个精神科医生通常不得不身兼所有的角色,除了是精神科医生外,也是内科医生,营养师和心理治疗师,这种多重角色的医患关系不利于心理治疗的咨访关系。比如住院的厌食症患者因缺乏自知力不断要求出院,她们通常善于掩饰内心的真实想法,她们会迎合医生护士去好好表现争取宽大处理早日取保候审,在这样的心态下,不容易与主管医生建立起平等互通的咨访关系;患者的主治医生面对家属迫切的心情时,不得不反复开展健康宣教,讨论躯体状况/营养和药物,难以沿着心理治疗的轨迹推进。国内公立医院的就医环境和收费体制也不利于精神科医生在不同时间门诊针对同一个患者在医生和心理治疗师之间灵活自由地迅速转换角色。这些都不利于心理治疗发挥应有的疗效。而团队工作可以很好的解决多重角色的冲突。只是国内目前在现有的公立医院体制下,多学科合作全链条模式缺乏足够的重视程度,也缺乏必要的专业人才资源和经费支持,但毕竟是未来发展的方向。
 
认知行为治疗(CBT)
行为认知治疗侧重探索患者紊乱的进食行为所基于的负性认知结构,了解患者过分看重体型体重背后自我评价过低,缺乏掌控感和认同感的负性信念,包括患者儿时所遭遇重大生活应激事件给患者带来的对人生的核心信念,以及基于核心信念产生的应对人生多方面挑战的态度,规则,和策略,在这样的中间信念下,患者如何通过控制进食和获得理想体重体型来赢得成就感,价值感,认同感和掌控感,分析其面对不同应激情景时的自动思维/情绪体验和行为模式,运用认知重建/暴露与情绪控制/角色扮演等技术,逐渐改变并建立新的正性的认知-情绪-行为模式,达到治疗效果。一般对厌食症的认知行为治疗一年设置40-50次的访谈,频率由密到疏,从起初建立关系,必要的健康宣教,聚焦规律进食,增加体重,逐渐展开对负性认知信念进行工作,到后期扩展到患者生活学习工作等多方面,帮助患者看到除了体重体型外的生活和自己,深化正性认知在整个生活的运用,巩固疗效,预防复发。
 
家庭心理治疗(Family Psychotherapy)
Minuchin教授为代表的家庭心理治疗学派对进食障碍乃至心身障碍的家庭结构和系统动力进行了丰富的研究和描述,他们认为这类家庭存在突出的如下特征:人际纠葛,过度保护,互动僵化和冲突无法解决(24)。人际纠葛是指家人互动极为密集和亲密,任何一个成员的改变都会引起整个家庭系统的卷入,导致冲突和结盟。过度纠葛的关系阻碍个人发展自我意识和必要的界限,使成员怀有家庭过于紧密的一体感,也影响孩子对家庭之外的兴趣进行投入,相反促进孩子利用身心症状保护家庭的紧迫感和经验。孩子在父母冲突中往往过度卷入,甚至需要站队结盟。孩子的身心疾病通常在表面上可以缓和父母间的分歧和冲突,患病的孩子即可成为家庭问题的唯一焦点。在过度纠葛的家庭里,患病的孩子习得忠诚保护比自主和自我实现更重要,她们在从事目标导向性活动时,比如学习课业,最迫切需要求取的不是知识和技能,而是家人的赞许。在这样的发展氛围里,如果家庭过度以孩子为中心,对孩子的需求情绪化的过度警觉,则可促使孩子习得对自己的行为也过度警觉,处处追求完美,时时追求赞许,随时高度关注家庭的一举一动,对家庭的价值观高度遵从。当孩子到青春期或成年早期时,自我意识最终在觉醒,此时健康的家庭也会相应发生改变,父母将更多地把自主权移交给孩子,但是身心症的家庭表现出突出的僵化。僵化的家庭几乎不会为成员的变化需求而乐于改变,对冲突或者模糊聚焦,不了了之,或者一方迅速回避跑掉。

不予改变的家庭模式常用责任和道德(爸妈都是为了你好)反对孩子的独立,促使孩子对家庭内部的高度投入阻碍了对家庭外部社会的关注,她们会试图帮助改变父母。隔代长辈,如爷爷奶奶或姥爷姥姥的加入更增加纠葛和结盟。若这个家庭再特别关注身体功能,对躯体不适过度敏感,对餐桌礼仪/营养或流行食物特别在意,或父母一方本身就在热衷节食或素食主义,那么在家庭遭受内部或外部的应激时,孩子将首当其冲地参与到家庭保卫战中,比如以厌食症状,转移冲突的注意焦点,父母会继续对出现症状孩子的控制和保护,父母与孩子互相震荡,症状和病人角色也不断获得强化。孩子将愈来愈依赖父母或结盟的一方,反过来父母也会觉得,只要孩子好起来一起才能有希望。

还有一些研究家庭心理动力的学者提出父亲角色的缺陷(25)他们认为厌食症女性患者普遍渴望一位亲密的、有深入情感交流的父亲。在许多厌食症患者家庭,过度紧密的母女和疏离的父亲是比较多见的,有的家庭父母离异,有的没有离异的家庭父亲很少养育子女,或者仅提供物质供养而与母女非常疏远,很少有情感交流。这种父亲饥饿感(Father Hunger)与子女饮食紊乱和身体意向的偏差有密切关联。

还有一些学者描述了患者母女之间的关系,厌食症女性抱怨母亲一方面过度保护,另一方面又缺乏温暖和接纳(26)。这与国内学者曹思聪, 缪绍疆, 童俊等人的研究结果吻合。在国内的研究中一方面受访者报告母女关系高度紧密, 而另一方面又讲到母女之间少有深度的、真实的交流,缺乏理解,呈现出一种“紧密式的疏远”27)。

仅管家庭结构和成员关系在进食障碍乃至身心疾病患者家庭中具有比较普遍的不健康因素,但相当多的家庭也展现出蕴藏的资源和改变的力量。家庭心理治疗师将致力于调动家庭成员对此进行积极领悟,转变聚焦患者为聚焦家庭达到去患者的病人角色化,启发家庭成员换位思考,增进成员之间直接沟通,引导家庭成员逐渐放弃僵化固守的信条,鼓励共同做出改变,恢复失衡的家庭结构,推动患者放心卸下为家庭和父母关系担责的使命,促进患者发展独立自主的人格,从而获得治疗效果。

在治疗的初期,更多的可能侧重于恢复家庭结构,对父母督导患者进餐/管理患者饮食和运动的父母功能进行赋权,以期更快速的恢复体重;当体重初步稳定后,侧重在调整家庭成员全面的互动关系,拨丝抽茧般层层展开,增强治疗深度,以期获得持久的改善,预防复发。因此,相对早期更偏结构式家庭治疗,稳定期更偏系统式家庭治疗。

家庭治疗一般每次60-90分钟,起初每周1-2次,随着治疗推进而逐渐拉开距离到每周1次,每21次,每个月1次,至少维持1年。家庭治疗通常采用多种技术,如去诊断,家谱图,循环提问,资源取向,积极赋义,家庭雕塑等等。Nathalie Godart等人随机对照研究发现合并家庭治疗在维持青少年女性厌食症患者出院后体重方面显著优于无合并家庭治疗的常规治疗,在1年和1年半时间点评估,合并家庭组患者BMI>10分位数的比例约为50%53.4%,而常规治疗组仅有24.1%27.6%P分别为0.0430.044n=30 per arm(28)

在个别家庭治疗的基础上,1998年的德国德累斯顿大学和1999年的伦敦Maudsley研究所开发了多家庭联合治疗(Multiple Family Therapy, MFT),此后比利时青少年进食障碍中心又将家庭认知治疗的Maudsley方法整合进多家庭治疗,形成多家庭联合认知治疗(Multiple Family Behavior Therapy, MFBT),2000年法国巴黎的Robert Debre´医院将系统式家庭治疗的理念整合进多家庭治疗形成系统式多家庭联合治疗(Integrated Systemic Multiple Family Therapy, IS-MFT),通过多个厌食症家庭组成封闭的或半开放的工作坊,调动不同家庭的资源,增强同伴教育,获得了良好的治疗效果。

研究显示,多家庭治疗在治疗后完全恢复理想体重比例显著优于常规个体治疗(P<0.05n=25 per arm)29)。多家庭治疗相比单个家庭治疗对患者增加体重更多或在改善患者情绪,降低再住院率和改善照料者应激方面更具成本效益(3031)。多家庭治疗,特别是系统式多家庭治疗相比单个家庭治疗对家庭功能僵化陷入慢行病程患者,伴有强迫冲动控制问题的家庭,和难治性青少年患者更为适合323334) 。
 
神经生物学与精神科药物治疗
对神经性厌食症患者人体的神经生物学研究发现区别于健康对照了她们存在许多病生理的改变,有些是因为饮食过少带来的可逆改变,如普遍的白质容积减少在恢复营养后也迅速复原(35),也有些改变相对比较固定,如眶额回/岛叶皮质容积持续增厚(3637.),岛叶和眶额回的纤维连接与味觉中枢何时指挥停止饮食有关(38);研究还发现与焦虑/抑郁/精神病性思维和食欲相关联的神经递质受体密度发生变化,如5-HT2A受体密度减低,5-HT1ADA/大麻素受体(岛叶)密度增高(394041),功能核磁研究发现增高的受体功能存在超敏。动物研究显示,大麻素受体激动可以显著增加动物的摄食,过度运动和体重减轻(42)。孕酮也可以通过影响GABA受体a4亚基来恶化动物的过度运动(43)。总之该区域的神经纤维的改变,以及相关神经递质受体密度的变化,可能影响摄食的犒赏环路,进而影响厌食症对食物和体重的感知觉,情绪和行为(4445)。

对动物研究还发现,在雌激素水平较低的时候,突触后膜D1受体激动和可能的突触前膜D2受体激动有利于降低条件性的恐惧焦虑反应(46),持续的后膜激动将导致受体下调和降低超敏,前膜激动将减少杏仁核DA的释放(47)并降低对恐惧的记忆(48),这可能提示对青春期厌食症性激素不足的女性通过DA激动来获得治疗效应。临床上小剂量阿立哌唑已初步显示出改善患者对体重恐惧和强迫症状的效果(4950)。然而,神经性厌食症多在青少年发生,青春期的神经发育是充满动态变化的,研究认为体重过低与DA受体超敏相关,而体重增加或超重又降低DA受体的敏感性,提示在厌食症的病情发展过程中,神经生物学改变也是动态的,在药物治疗探索上也应该根据急性期和维持期不同阶段动态把握(51)。
 
临床治疗学对厌食症目前的精神活性药物治疗总体是比较保守的,如果非药物治疗无效或收效甚微,或出现除厌食症状外显著突出的精神症状,如严重的抑郁,焦虑,强迫,精神病性症状,可以考虑精神科药物治疗。当体重略微恢复一些之后,一些并发的情绪问题也可以随之缓解,若不缓解,可以考虑用药,此时不良反应也会较少。治疗学强调即便合并精神科药物治疗,营养治疗康复与心理治疗仍旧是主要的治疗基石。
 
小剂量抗精神病药物对妄想性思维,强迫症状,突出的体像障碍,激越和顽固抵抗增加体重有一些疗效。如奥氮平,奎硫平,利培酮(12)和氟哌啶醇(52)。一些荟萃分析显示,总体疗效轻微(53),在二代抗精神病药物之间没有发现疗效上的显著差异(5455)。小剂量阿立哌唑在有限的个案报道中显示对体重焦虑和强迫有效。各种抗抑郁药物都未显示出对体重增加或预防复发有效(56)。小剂量短效苯二氮卓类药物,如劳拉西泮对部分厌食症患者进食前焦虑有一定改善,但这类药物不宜持续长期使用。极为有限报道显示鸦片受体拮抗剂纳曲酮有利于改善厌食症暴食清除型患者的暴食清除频率(57)。
 
不同于厌食症,贪食症治疗的药物相对较多。抗抑郁药物作为初始治疗部分对多数贪食症有效,如使用相对较高剂量的氟西汀。抗抑郁药对暴食症减轻暴食行为也有疗效,但多数病人不能减轻体重,且停药后容易复发。

在精神科药物使用中,要特别关注安全性和耐受性。对绝大多数一代抗精神病药和三环类抗抑郁药物是不推荐使用的。安非他酮禁用于厌食,贪食和暴食,以免诱发癫痫。进食障碍患者通常私自使用一些药物诱吐或导泻,要注意可能的药物相互作用。
 
总结
国际上进食障碍的学术和医疗服务组织非常丰富,如:美国进食障碍协会 National Eating Disorders Association (NEDA),国际进食障碍学会 Academy for Eating Disorders (AED) 等组织致力于学术交流和专业培训;还有些组织积极对家庭和患者提供支持,如美国神经性厌食和相关障碍协会 National Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders, Inc. (ANAD) 我国进食障碍在近20多年来有了显著的发展,以北京大学精神卫生研究所和上海市精神卫生中心等机构为代表是进食障碍领域主要的学术基地。

2015年我国出版了首部中国进食障碍防治指南,可作广大国内专业人士对相关疾病诊疗的参考。然而和发达国家和地区相比,我国卫生工作者和社会公众普遍对进食障碍知晓度不高,能提供专业诊治的机构和资源还不够普及,缺乏多学科合作的服务模式,这些都是未来进一步发展的方向。有机会可以和各位听友,各位心理咨询和治疗的专家以及精神科专家进一步分享经验,增强合作。
希望这些内容能对大家有帮助。谢谢大家!

 
问答环节  Q&A                                  

1. 请问男性中进食障碍多不多,和女性相比一般有什么特点呢?
回答:
男性患病率总体在流行病学调研中低于女性,比如神经性厌食症和神经性贪食症女性患者患病率都大约是男性10倍(DSM-V);暴食障碍男女患病率差异就不突出了,大约女性2-3.5%,男性0.8-2%(Hudson JI, 2007);而限制回避摄食障碍男性患病是女性2倍(DSM-V)。一般认为男性进食障碍和女性患者相比在临床表现,家庭功能和共患其他精神障碍方面无显著差异(Geist R et al 1999)。国内报道也有类似的结论(唐安平,1987)。

但是新近的研究仍旧逐渐发现一些有趣的性别关联的差异:
社会对男性的体型和对女性的体型有着不太雷同的期待,比如对女性,主流社会的刻板印象期待苗条和凸凹有致,强调以瘦为美,似乎胖一点就不那么美,而太瘦了可能是厌食症,恰到好处的“苗条”给了女性追求体型非常窄的刻板窗口;而对男性,赞赏健壮和肌肉发达,但瘦一点也似乎没什么,称为“精瘦”,胖一点称为“有安全感”。这种对男性的体重较大的宽容度却会掩盖男性进食障碍患者被识别被帮助。体重没有显著异常或体重高于平均水平的男性进食障碍患者(特别是诊断为“暴食障碍”和“未分类的进食障碍”)接受诊治率显著低于女性进食障碍患者(Chelsea MacCaughelty 2016),提示临床对出现进食行为异常的男性来访者应仔细询问其相关的病理思维与进食习惯,以免漏诊。其次,相比女人以瘦为美,男性对胖瘦苛求似乎没有女性那么突出,临床常常发现他们更多否认对体重体型的过度焦虑,或“更为隐蔽”(Grilo CM, Crosby RD, Masheb RM, et al. Behav Res Ther. 2009;47:692-696);相比单纯的胖瘦,男性患者可更多表现为担心自己肌肉看上去不够健壮有力,肌肉块容积不够大(Jerel P,2016),其与男性患者过度锻炼和暴食症状(Deborah Mitchison 2016)和过度服用增加肌肉容量的药物,如肌酐和类固醇激素等密切相关(Jerel P, et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55(8):693–700.)。也许正因为这种对肌肉力量型的追求,男性患者对低体重似乎更不以为然,除非担心继续减重会影响获得足够“有型”的肌肉。因此临床上男性进食障碍患者比女性可能更难对疾病有正确的认识,可能需要更久的时间承认需要专业帮助。

持续瘦身的男性厌食症患者除了对肌肉感的追求外,对整体胖瘦也存在突出的焦虑,这与女性患者类似。许多男性厌食症患者在病前经历过一段体重较胖的青少年时光,而他们相比女性似乎更能感受到被别人嘲笑为“矮胖子”“蠢笨”“肥仔”的自卑感(Sterling & Segal, 1985),以至成年后总体社交比较退缩(Andersen et al., 2000),直到节食瘦下来后,他们从中感到别人更愿意和他们交往了,因为他们不再是那个“蠢胖子”了(Kate J Robinson 2012)。此外,同性爱对男性厌食症是个危险因素(Russell CJ 2002)。男性患者似乎比女性患者对症状内心更矛盾(两价性,ambivilance),一方面了解厌食对健康的损害,另一方面又从严格节食中体会着自我控制避免发胖的成功感(Cockell, Geller, & Linden, 2003),这可能也是导致男性患者更少诊治的原因之一。

男性各类进食障碍患者相对于女性患者的病耻感更重,男性患者感到整个社会似乎都认为进食障碍是女人的病,而自己就患了这种女人的病,因此相比女患者具有更多一重的自卑和孤单感,这也进一步导致男性就诊率更低(Scott Griffiths 2015)。
此外,在行为医学共病上,男性较女性患者更多出现与进食障碍症状相关联的酒药依赖,冲动和暴力攻击的情况(Shannon L. Zaitsoff,2010)。

总之,男性患者总体患病率低,虽然整体临床表现与女性类似,但在对肌肉感知,自我控制,自卑感和行为共病方面与女性患者仍显示出较大的差异。临床更易忽略和漏诊男性进食障碍,男性进食障碍的社会支持更少。


2. 一米五五,现在体重34公斤,以前一直40公斤以上,两年前几个月就瘦了差不多十斤,都是因为吃得少,有时不想吃有时想吃也吃得少,体检过都没问题,不知怎么判断自己是属于什么症状?可以回答下吗?谢谢!网上有兔兔群体,如何理解这种情况?
回答:
从目前的BMI看,BMI=14,已经非常严重的低于正常成年水平(BMI>18.5),此时躯体多器官系统常见各种功能不全。为了安全起见,首先还是要在内科对心脏,内分泌,水电酸碱平衡,肾功能,骨骼与肌肉系统等进行全面的细致的体检,及时对躯体状况进行诊治。在国际临床顾问推荐中,BMI低于15是住院治疗的指证,所以务必要重视。

其次需要查找病因,结合年龄和既往病史首先排除躯体原发疾病病因。同时,建议精神科就诊。
在精神检查中,着重探讨少吃或不吃的原因。有技巧地检查是否存在对体重体型的过度焦虑?是否存在对事物的过度挑剔?是否因为躯体不适而不吃或少吃?是否存在过度运动或呕吐等清除行为?是否存在明显的焦虑,抑郁或强迫症状,以及这些情绪症状是否仅围绕进餐和体重体型,还是在生活各个方面都非常明显?有没有社交恐怖,反刍行为或敏感多疑甚至幻觉妄想导致进餐问题的可能?

在病史收集中,特别要仔细询问密切知情人对患者的观察,如父母,伴侣或宿舍室友和亲密朋友等。患者通常自知力不全,因此知情人提供的线索在进食障碍特别是厌食症中非常重要。病史收集中,除显著低体重的最近2年外,之前是否存在进食和喂养问题? 之前BMI大约16.7,也低于成年标准,因此预测其病史不只2年。此外,对于童年和幼年是否有进食问题,也需要了解。
兔兔群体这个名词对我非常陌生,我试图在网上查询未果。可否给我介绍一下什么是兔兔群体?谢谢!


3. 转播:请问老师目前国内有没有辩证行为疗法在进食障碍方面的应用 能否介绍一下
回答:
辩证行为疗法(Dialectical Behavior Therapy,DBT)是由认知行为治疗(Cognitive Behavior Therapy, CBT)演化而来,在边缘性人格障碍的患者中应用较广,有效处理矛盾对立的情绪和支配行为。近些年在对成年暴食障碍(Binge Eating Disorder)(Wallace 2014,Debra L 2010)和成年厌食症患者(Lynch 2013)的研究中证明有效。但国内尚没有发表的文献采用DBT治疗进食障碍,也暂未听说有这方面的尝试,若有机会愿向您请教。谢谢!

4. 有个女孩,高中阶段节食严重消瘦,停经,后来害怕,开始增食增体重。后来回到正常体重。但是有时又控制不住地吃,吃完又后悔,努力运动。对饮食敏感,并挑剔。请老师分析指导!谢谢!
回答:
从介绍上看,青少年女性,过度限制饮食导致低体重和停经,此后出现暴食,以及过度运动特点。诊断上有可能是厌食症的暴食清除型,也有可能从厌食症转为贪食症或暴食症。进食障碍的患者对饮食都比较挑剔,主要是选择低热量的食材,许多患者亲自烹调而不吃别人做的食物,以确保热量控制。挑剔饮食若与体重体型无关,需要考虑回避限制摄食障碍的可能。暴食症状的核心特点就是“失控”和“对失控的自责”,相比厌食的限制饮食,暴食更体现了对压力,冲突和焦虑的发泄。要进一步询问暴食后有无清除行为,哪种清除方法和频率。治疗上还是遵从多学科合作的模式,首先进行全面体检以及针对躯体情况给予治疗;暴食清除的患者相比厌食症在躯体上更多酸碱平衡紊乱(低钾低氯碱中毒),心律失常和癫痫的风险。营养治疗要制定合理的饮食计划,包括对总热量,热量分配和三餐与加餐的安排,以及对运动的限制。在心理治疗上,若患者是青少年,首选家庭治疗,动员父母全家一起参与治疗。若已经成年并独立生活居住,可采用个体CBT治疗。评估精神共病和躯体情况,暴食相比厌食更多风险自杀,需要进行风险评估和决定是否需要精神科药物治疗。越早联合诊治预后越好。相比单纯限制型的厌食症,暴食清除型是预后欠佳的因素之一。


 

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