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张元祐|互联网时代咨询师的必修课:远程个案危机评估、干预

录音稿:                                 
              
我是录音,狠狠戳我吧,我不怕疼~学习愉快 ^ ^

课件讲稿

讲者介绍:张元祐

文化大学心理辅导研究所毕业

东海大学社工系毕业

台湾咨商心理师证照(咨心字第002763号)

前台北市生命线/卫生福利部安心专线督导

从事自杀防治直接、间接等实务工作5年,服务超过300人,曾接受叙事治疗与辩证行为治疗训练

本期概览:

-关于自杀这件事

-自杀者的心理需求与谈话策略

-自杀风险评估的重点

-线上自杀个案的处理原则

 

关于自杀这件事


当你听到自杀这两个字的时候你大概会冒出什么样的念头或什么样的感觉 ?

当如果你听到身边的朋友或者是亲戚或者是你的个案,听到他要自杀的时候你会做写什么事情,你知道怎么办吗?


我们干预个案之前,必须先要检视一下自己对于这个族群的印象,这些印象会影响到我们对他们的工作。

比如,基督徒或佛教徒的信仰里有关于自杀的教条,如自杀者无法上天堂。跟自杀者的工作里,很重要的就是不评价跟不强加我们自己的价值观在个案身上。每一个个案可能都有不同的故事,不同的压力源,不同的状况,那我们用一个单一的状况去看他们时,我们很容易无法跟个案连接。

所以,不评价不强加价值观,是建立关系里面非常基础的一个立场。 

 

自杀者的心理需求


从辩证行为治疗的观点看,自杀的个案,尤其是重复自杀的个案可能就是缺乏一些人际的技巧,情绪调节的技巧。

那我们在跟他们工作时,要看到他们是努力的,在为自己的问题寻找解决方式。我们要肯定这一点,也就是validate(确认)部分。

个案被理解,被懂了之后,才会有可能带来一些不同。我可以尝试去跟个案去发展一些应对压力源的技巧。    

 

与个案的谈话策略

一、直接

个案可能会说“我觉得这件事情有让我想要离开的念头”, 离开是模糊的,我们必须确认“离开”到底代表着什么。

二、真诚

我们在与个案的谈话是为了了解他的痛苦,了解这些事情对他而言到底是什么,为什么这些会让他有想要死的这些念头,而不是带着八卦的心情工作。

三、不要做承诺

不要说“这件事情可能明天就过了,你不要想太多”或“这些事情其实没什么”。这件事情发生在个案身上时,这对于他而言是非常大的一件事,但你说这些话的时候,你根本无法确定这件事情真的没什么或真的会过去,所以不要跟个案做无法确定的承诺或实时的保证。

四、关于保密

但如果个案已经确定有自杀的意念,根据谈话的伦理守则或协议,我们不会告诉个案我们的谈话都会是保密的,我们会让个案知道:因为你有自杀的意念,我们关心你的安全,所以我们可能会让相关的人知道。所以我们不做保密的承诺。

五、不自杀约定

请个案承诺在某一个时间内(比如说我们在下一次的谈话之前)答应不自我伤害或结束生命。    不自杀约定会建立在一个重要的基础上,就是我们跟个案的关系。因为这个承诺没有法律或任何形势的效应,所以,只有当我们跟个案是有关系,或者说关系够好的时候不自杀约定才是有效的。

(简单心理有为咨询师们备有不自杀承诺协议,当判定来访者有自杀危机时,可以发送这个协议给来访者签署)

 

自杀风险的评估


在我们的文化中,多半不太习惯去直接询问对方“你是不是真的想自杀?”而在咨询中,这里不是指质疑个案,而是去确认个案是否有自杀的念头,是去直接讨论自杀这件事。

在自杀干预的领域,评估自杀风险时必须要得到对方“有”的回答。只要对方没有回答,那么一切都只是我们自己的猜测与推理。   

问得越仔细,能够搜集到信息越多,就越能够正确的评估,所以,与个案谈话时,自杀评估的内容就是要具体直接。我们不做模糊性质的谈话。

 

 

一、自杀史

自杀史指个案在过去的经历里是否有过自杀行动,也就是说个案是否是一个自杀未遂的幸存者,如果是的话,当时的状况又是怎样的。

比如,个案在以往几次自杀都是因为感情问题,那么感情可能就是这一个案自杀的导火线,那么我们接下来要看个案当下的状态与过去的状态是否类似。如果状态类似,而且个案的认知状况又无明显改变,那么这一个案的自杀几率就相对较高。

此外,我们也可以去问个案在什么时候是比较没有自杀意念的,或者他有自杀意念时是因为想到了什么人或事。

 

二、自杀工具的致命性

 

时间越短,伤害性越大,工具的致命性就越高。

台湾常见的自杀的方式包括吞药、烧炭、跳楼、喝农药、割腕。这些东西变化都很大。比如烧炭,如果是刚点跟点了20分钟,危险性就不一样,另外,在一般的家里面最危险的地方多半是在浴室里,因为空间小。那我们在评估烧炭的时我们得去了解说他是否封了窗,封了所有的通风口。这部分来访做的越多,危险性就越高。

 

三、自杀意念和自杀执行能力的综合评估

 

如果个案长期瘫痪在床,没有行走能力但可以表达。他说“我想跳楼。”这个个案有执行的能力吗?当然比较小。

如果从自杀意念执行能力来说:他有没有自杀的意念?有,而且其实是高的,强烈的。那他有执行能力吗?没有,执行能力低。所以像这样的个案,我们的干预更多在那些让他想自杀的强烈痛苦的部分。




这里有一个比较简单的原则,就是5个W1个H:

What:什么样的事情让个案或者是让这个人产生了自杀的念头?

Why:他的理解是什么,他的解释是什么,为什么这件事情是让他觉得想要自杀?

How:个案怎样做?他的自杀方式是什么?

When:他计划什么时候执行自杀行为?这时我们可以附加评估这个时机点危险性有多高。比如说个案家里晚上6点会有人回家,那他在5点30或5点45分的时候吞药,风险相对没那么高,但如果他今天是在晚上一两点大家都已经睡着,或者是家里根本没人的时候,危险性相对就会比较高。

Where:那什么地方是他执行自杀计划的地方呢?是在家里还是在外面?当场所越隔绝越偏远,人越不能到达的地方,就越危险。    

Who:指联络人。有谁知道件事 ,可以当成危机介入时的帮手。

 

线上自杀个案的处理原则


线上或视频的咨询或其实是不容易的。因为不在他的旁边,我们很难及时处理。如果视频里的个案已经正在进行自杀,你要怎么办?    

首先,我们必须要先判断:个案在跟你谈话的这个时候,是不是已经正在进行自杀的行动,还是他只是在存在自杀意念的阶段?

针对两种情况的处理方式不同:

1)如果是存在自杀意念的个案,我们的工作更多在于如何协助个案抑制自杀冲动。

2)如果个案手中已经有了工具,已经着手进行自杀,这就是所谓的危机状况。

面对危机状况时,我们有几个首要任务

第一,先尝试让个案终止自杀行动

比如咨询师可以说,“看到你在做这件事我很担心,但是,你让我知道了,你似乎有点想让我来帮你,可是你在做这件事的时候,我没法好好与你说话,你是不是可以先把刀子收起来/离开这个房间/把绳子丢掉?”

这就是所谓的移除致命工具

第二,尝试去寻找能够介入的资源,也就是找帮手

当我们在线上干预时,我们要去了解有没有相关联络人的信息。一般来说,个案的来访资料里会有联络人的信息,我们要看是否有可能让工作人员去拨打联络人的电话,看联络人是否有可能及时到达现场做处理。

如果个案自杀计划的致命性相对较低,例如吞安眠药,我们可以尝试要个案自行处理,比如让他去催吐或喝大量的牛奶来减低药性,或者尝试让个案主动叫计程车,到医院急诊室求助。这是在个案还有行动能力时可以做的处理。

当这些资源都没有的时候,那么试着报警会是一个好的方式。

 

 

但或许难以定位,咨询师要尽量拖延时间拖延时间有两个基础原则

首先,想办法控制到有资源可以介入的时候。因为你永远不知道这通电话结束时个案的状况是什么,你无法保证。

其次,个案愿意与你继续谈的时候代表你们的关系是在的。趁关系还在的时候,你要请他移除致命工具。

第三、记得呼吸,稳定自己。

当我们自己在焦虑的时候多半就会屏着气然后就会憋着气就会忘记呼吸了,忘记呼吸就会让我们更焦虑,我们自己在焦虑的状况之下很难跟个案产生连接。

所以当看到个案这样在自杀时,记得先让自己深呼吸几下,让自己情绪在比较平缓的时候跟个案谈。即便是你看到个案手在流血,那你也要冷静。你一慌,你的慌就有可能成为刺激个案继续重复自杀行为的原因。所以你的稳定是重要的。

(当咨询师遇到危机情况时,及时的同辈支持也非常重要的。简单心理为咨询师准备了危机支持小组,现在已经顺利为多维咨询师提供了危机支持!)

第四、构建安全网

安全网是指,当个案有自杀意念或者是他正在进行自杀行动时,有什么媒介,或者什么单位可以帮助他解除危机。

自杀,尤其是重复自杀的个案,我们很大的工作是协助他们建构安全网。

我们要确定个案是否了解有自杀冲动时可以到哪个医院去求助。比如大陆似乎有一些区域型的一些热线,个案是不是知道热线电话,是不是愿意承诺在他有自杀冲动时主动打这个热线。

 

精彩问答

 

Q:是否该留给个案自己的联系方式?

A:这也就是界限的问题。这在自杀的个案身上会是一个比较不容易拿捏的部分。

一般来说,我不太会提供自己的联络方式给个案。我不确定个案到底会在什么时候发生紧急状况,我们没有办法及时的做处理。在台湾有一个好处是,我们有一条自杀的防止热线叫做安心专线。安心专线是24小时的一个自杀防止热线,所以只要个案有自杀意念或者自杀冲动的时候,他是可以随时做求助的,医院的急诊里面也是24小时的,所以我会倾向提供正式的资源给个案。

这样,一方面你可以确保你的生活不会被打扰,另外一方面你可以确认个案在有需要的时候是可以被保护的。

所以,要带着他去思考,去讨论说哪一些部分是他愿意使用的,也可以鼓励他先去想,不一定要由我们自己主动提供给他,如果由他自己去想的时候,我觉得那个动力会比较够,他主动去寻求协助的可能也比较高。

 

Q:新手怎么去调控自己紧张的情绪?

A:这是一个好问题。

一个是多接个案。当你接多了,看习惯了,你就会觉得没有那么严重或者是说不至于太紧张。对于比较没有经验的人,听到自杀意念的就觉得很恐怖,但做久了就会觉得有自杀意念其实还好,他不见得真的会去做。我觉得有机会多练习会有帮助。

一个是你能不能够在谈话的当下觉察到自己已经紧张了,当察觉到自己的紧张时,可以做几个重复的呼吸,稍微暂停一下,这会对自己焦虑紧张的情绪有帮助。

另外一个我觉得我自己受用的是,试图把你的注意力再拉回到个案的身上。重新去理解,重新去听个案到底说了什么,那个状态到底要求传达的信息是什么,这样你比较不会把注意力放在自己的焦虑上。否则就会像滚雪球一样越来越焦虑。

 

Q:如何处理为自己过失造成严重后果,产生巨大的负面强烈的自杀念头?

A:我的理解是似乎这边就有一个类似创伤的经验在这里,是吗?我不太确定是不是这样理解这段话,好像是说就是有一些自责或者是有一些对自己的状态的不满意,或者对自己的失望在这个状态里面?如果是这个状态的话,我觉得是治疗咨询会是有效的方式,如果这样的状态影响到你的作息,比如说你的睡眠,求助精神科会是一个好的方式。

 

Q:自杀者要求承诺保密要答应他吗?

A:不答应。

这可能会跟个案造成一些冲突或是不一致的地方,有可能会影响到关系,但是我们要去跟个案澄清,我们是站在一个关心或者是想要去协助他的立场去做这件事情的,也因为他来找了我们,表示说他有想要处理这个状况的意愿,所以这是我们去协作他的基础,那自杀这件事不是靠我们自己就能够处理的,所以我们必须要把安全网的概念传输给个案,说我们期望能够建立这样的资源脉络,那希望你可以理解。另外,在一开始我们一般会有一个协议书,就是同意书,在同意书里面我们会有列一条,如果你有自杀意念或自杀行动计划时,我们的谈话就不在保密范围之内,这是一开始我们就应该跟个案先要取得共识的部分。    

 

Q:咨询场景应该怎样布置,应该注意什么?

A:我不太确定这个问题要问的内容。有门是否可以设置门锁呢?是会谈里面的设置吗?如果是会谈里面设置的话,在台湾有规范,就是说一定要有类似警铃的设置,咨询师坐的位置是比较靠近门口的,我们也不完全建议说要设门锁,我们多半会在门口挂一个牌子,让外面的人知道说现在里面是有人使用的。

 

Q:因为在网络上无法干预,如何告诉他家人或者是报警,保护来访者?

A:如果是网络上的话,第一是可以从他的基本资料看有没有电话,如果像我现在自己使用的状况是用手机,我不确定在台湾是否能通过手机的讯号定位,这个会有难度,大概只能定位到一个方圆,如果他在室内可能会找不到人,如果他是用一般的fiber,比如说像光纤,或者IDS之类那更好。好的原因是他多半就是室内固定的设置,透过IP的追查就比较有机会去知道,去查到帐单。如果说大陆警方单位可以做协助的话(台湾是可以的)我们就会去跟电信营业者查询他的网络帐单地址,然后去救援。我的确得说,在网络很发达的状况之下,我们通过网络媒介去做自杀干预其实非常困难,因为网络有匿名性跟不确定性,我们不知道到底人在哪里什么状态,即使告诉你他在家里,他搞不好其实是在朋友家,不是他自己家,中间会有非常多复杂的因素在里面,所以我大概只能回到那个原则,你得跟个案建立良好的关系,这样他的信息你能够比较清楚,你才可以搜集到更多可以帮助到他的信息。

如果你太不确定,因为在台湾,如果我们遇到自杀的个案或者是正准备要自杀的个案的时候,我们是可以报警的,那警察是有机会去破门或者是去到现场去帮我们做了解的,比如说一些要救的个案他可能就会打到一些热线上面做骚扰的动作,告诉你要自杀,但是我们没有办法评估,所以我们就有办法请人去做协助。

 

Q:成功失败比率各多少 ?   

A:这我很难计算,因为我们很难去直接得知个案后续是不是因为自杀而身亡。

如果我们评估两个月之后,这个个案状况比较稳定,我们可能就会做结案。我们不会像动力或分析取向做长期的工作。所以其实比例是蛮难评估的,但是有一个经验我可以分享,就是重复自杀的个案身亡的机会相对是高的。这边牵扯到一个概念,重复自杀的个案会产生两个现象,一是心理上对死亡不那么害怕,二是身体上对于痛苦的忍受能力会提升。这些不断在发生,他越不害怕死亡越能够承受痛苦的时候,他在下一次执行自杀的时候就更有可能采取比上一次自杀更激烈的方式,所以长时间累积下来,他自杀的经验越多,未遂的经验越高的时候,他在未来自杀身亡的可能性就会越高,这个是我的经验。

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