“我已经准备好离开你了”| 如何理解结束治疗

 

 

如何结束治疗(termination),对于每个心理咨询师来说,都是一个需要认真思考和面对的重要话题。对于精神分析师们来说,更是如此。本文将以精神分析/动力取向为例,与大家探讨结束治疗的点点滴滴。

 

Arlow(1986)曾这样形容到:“精神分析就是在与时间亲密而持续地工作中产生效果的。”Green(2000)也曾强调,精神分析中真正的客体就是(时间的)短暂性(temporality)。

时间、丧失和哀伤是贯穿于精神分析治疗全程的核心,每一位来访者和咨询师都应该学会面对它们,并接受他们终将结束治疗、继续各自人生的结果。正如LaPlanche(1998)所说的那样:“精神分析的目标就是让过去结束,让新生活就此开始。”

 

01

 结束治疗 

既是结束,也是新的开始

 

对于弗洛伊德和他的后继者们来说,结束治疗与精神分析的目标——即帮助来访者从压抑中提取无意识——是密不可分的。在他们看来,压抑中的“原初压抑”(primary repression),比如梦的核心部分,是很难被分析的(Knafo, 2017)。因此,即使是在治疗结束时,来访者也必须了解到自己是无法完全认识自己的。这也正是为什么Britton(2010)曾这样说:“在精神分析中,不存在‘终止治疗’,只存在精神分析师离开来访者的那个结束点。

 

与其将结束治疗视为治疗过程的收尾阶段,不如说从治疗之初,我们就在处理结束治疗的问题。将治疗过程分割成不同的部分,可以帮助我们更好地从整体上理解治疗(Knafo, 2017)。在与来访者工作的过程中,我们可以一次次地练习“告别”:每一次咨询结束时那句“时间到了”;每一个因为时间关系而没有被完全分析的梦;对话中的每一次停顿;当咨询师告知来访者自己的休假计划时……这些时刻都在帮助咨询师和来访者对最终的结束治疗进行“彩排”。

 

 


 

那么,怎样结束治疗才是成功的呢?一次成功的结束,可以使来访者在超越对目前咨询关系的依赖的基础上,认知到治疗过程仍会继续(Knafo, 2017)。无论是心理动力学过程,还是关系的内化等等,这些话题仍然会继续存在于来访者的生命中,并持续对其产生影响。一些研究者(Bergmann, 1997; Craige, 2002; Ticho, 1967)认为,精神分析治疗可以帮助来访者从需要分析师引导,转变为拥有自我分析的能力。也正因为如此,精神分析师们需要准备好让自己变得不被需要、去理想化和退场(Orgel, 2000)。


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 如何结束?

心理动力学心理治疗的5个标准和4个任务

 

在《心理动力学心理治疗简明指南》(Ursano, Sonnenberg, Lazar, & Cao, 2018)中曾针对如何判断心理动力学心理治疗的结束,以及如何操作结束治疗,提出了5个判断标准4个任务,希望能够帮助咨询师更好地处理治疗的结束。

 

当咨询师观察到来访者有以下5个表现时,那么就可以开始考虑结束治疗的问题了:

 

  • 体验到症状缓解

  • 体验到症状异己

  • 理解了自身性格特征的防御机制

  • 能够理解和识别自身性格特征的移情反应

  • 致力于持续使用自我探询(self-inquiry)作为解决内在冲突的方法

 

在此期间,咨询师和来访者还应该一起注意有没有新的素材或阻抗出现,以及来访者是否有能力持续使用自己已经学习到的东西。理想情况下,来访者会主动提出结束这一议题,咨询师在此时应该判断这是一种阻抗,还是治疗真的效果很好,并有充分的理由去结束治疗。最终,在双方都认可的基础上,治疗结束日期将被确定,治疗进入真正意义上的结束阶段。


 


 

在结束阶段,心理动力学心理治疗师和来访者将有4个主要的任务

 

 1. 回顾治疗 

在这个过程中,来访者将对治疗进行回顾,重新思考曾经困扰ta的冲突和问题,并且用已经学习到的视角来重新看待这些问题。这种回顾包括:来访者使用自我意识(self-conscious)、与治疗师一起反思是什么把来访者带入治疗,以及在治疗过程中了解了哪些来访者的人格和发展经历等等。

 

在这种回顾中,来访者往往能体验到骄傲、力量和对治疗师的感激,这些都将更好地帮助来访者未来继续进行自我探询。

 

 2. 体验和掌控分离及丧失 

对来访者来说,ta需要体验分离及丧失,对这种情感进行识别并掌控它们;对咨询师来说,也需要体会并调整自己的分离和丧失情绪。此时咨询师应仔细关注反移情感受,避免因此而产生的判断失误。在任何个案中,移情成分都可能在治疗师和来访者处于自我关注的情形下被不小心忽视了。

 

 3. 重新体验和再次掌控移情 

在治疗结束时,来访者症状的复发、旧有的移情模式和与治疗师的互动方式的再次出现,都是很常见的(Gillman, 1982),如果观察到这些情况出现,咨询师不必过度紧张。

 

分离的体验会唤起新的,而且有时是非常重要的最后一些移情元素,这些元素与丧失有关,也与唤回希望有关,比如与童年时期移情人物相关的丧失体验和对重聚的希望。能否再次成功地掌控移情,将是来访者获得成长的关键。


 


 

 4. 开始自我探询 

在结束治疗的最后一步,来访者将学会接手治疗师的功能,在日后用自我探询来解决已经被很好认识和理解的内心冲突,如果顺利的话,这将成为伴随来访者一生的自我探寻过程。

 

在这个过程中,咨询师需要对来访者仔细地进行指引和协助,并鼓励其独立自主的努力。此时,治疗师应对来访者解释移情在其中可能带来的阻抗,并帮助来访者学会识别这些情绪,从而更好地掌控它们。

 

 

03

 案例:迷雾中的她 

“我想我已经准备好离开她了。”

 

Danielle Knafo(2017)曾在对结束治疗的研究中向我们展示了一个详细的案例,在此我们也将这个案例分享给大家,希望能更好地帮助你理解结束精神分析治疗的过程。

 

 

约翰是一位充满魅力的男性,但他的问题在于无法长期维持亲密关系。在第一次治疗中,约翰曾快速地从手提箱里拿掉了一幅由女友画的画,画中是一个被薄雾包裹着的女人。同时他还迅速解释道,他的女友总是说她被自己忽视了。

 

在这次治疗中,约翰还提到了他童年的经历:小的时候,他喜欢从门缝里偷窥妈妈。他的父亲在他童年时经常不在家,并很早就去世了。这些经历让约翰从小就坚信是自己杀死了父亲,并因此产生了持续的罪恶感和羞耻。俄狄浦斯情结成为了他童年,乃至成年时期挥之不去的阴影。


 


 

随着治疗的进行,治疗师了解到了更多关于约翰的故事,她也逐渐意识到,约翰对自己产生了移情,他心中母亲的形象与治疗师产生了重合。治疗师对来访者解释了移情和反移情现象后,约翰逐渐开始意识到母亲对自己的影响,并学习挣脱这种困境。

 

约翰开始用哀伤的情绪来重新感受失去父亲这件事,而不是感到羞耻或有罪恶感;之后他也慢慢理解了造成自己亲密关系问题背后的原因。经过一段时间的治疗,约翰的女友想要搬去加州生活,而他决定跟她一起走。这也意味着约翰和治疗师之间的关系即将结束。

 

在结束阶段,治疗师对约翰的两个梦进行了分析:在第一个梦里,约翰梦到治疗师在某个晚宴或典礼上获得了某种荣誉,但却表现得很低调,之后只剩他与治疗师两个人亲密地躺在一起拥抱交谈;在第二个梦里,约翰需要进行演讲,但却丢了讲稿,他语无伦次并且发挥很差。

 

在治疗师看来,这两个梦或许都包含着约翰对于治疗结束的情感反应:在第一个梦中,约翰认为咨询师的荣誉没有得到应有的重视,这或许正表现了他惊讶于治疗结束过程的平淡、缺乏轰轰烈烈;而第二个梦中,丢失了演讲稿的约翰,也许正是现实中对于结束治疗还没有做好准备的他自己。

 

在治疗师和约翰的共同努力下,双方一起思考和回顾了整个治疗过程。约翰和治疗师都提到了那幅“迷雾中的女人”的画,约翰用自己在治疗中学到的技术进行了反思,并说道:“你就代表了迷雾中的那个女人,”在长长的停顿后,他轻柔地说,“我想我已经准备好离开她了。”


 


 

或许结束治疗本身,正如案例中的来访者约翰所说的那样:“我并不需要跟你道别。我会将从你那里学到的东西带在身边,陪我一起走。我只是需要跟这个地方告别,跟存在于这里的我和你告别。

 

无论是精神分析师,还是来访者,都在治疗的过程中实现了成长。当治疗结束,来访者走出咨询室的那一刻,门外的ta和门内的你,都将带着宝贵的回忆,各自踏上全新的旅途。

 

 

References

Knafo, D. (2017, January 12). Beginnings and Endings: Time and Termination in Psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology. Advance online publication. http://dx.doi.org/10.1037/pap0000125

Ursano, R. J., Sonnenberg, S. M., Lazar, S. G., & Cao, X. (2018). Xin Li Dong Li Xue Xin Li Zhi Liao Jian Ming Zhi Nan. Beijing: Chine Light Industry Press

 

2019年05月13日