咨询师是如何帮助抑郁来访的

家人病重，要不要如实相告？

近几年常常有朋友问我，有家人身体检查结果很不乐观，看了好几位医生都说可能剩下的生命不到一年了， 该不该对当事人说实话？ 是不是瞒着当事人更好？ 虽然我总是在安抚他们的情绪之后给出再简单不过的答案——告知实情，但他们似乎对这个答案感到很为难，一方面是埋怨我被西方思维荼毒、越来越不能体察中国文化的禁忌，另一方面也表示其实自己在家里做不了主。 作为朋友，我能做的只有告知我的真实态度，至于朋友们怎么选择，不便多说。 作为这个领域科研工作者和心理咨询师，我也想整理出一些亲身体验、临床观察和研究发现，希望更多人能更全面地考虑这个问题。 告诉还是不告诉？一个艰难的选择 意大利的一项研究发现，在622名末期病患家属中，66.2%的人选择了把完整信息告诉病人，包括诊断内容、治疗方案和预后情况，这种情况下，家人通常会跟病人一起与医生见面；21.9%的人选择告知部分信息，包括一些模糊的诊断和治疗信息，但绝口不提预后情况，这类家人通常会先单独跟医生沟通，然后再向病人转述已过滤的医生的话；还有11.9%的人选择不告知，完全阻断了医生与病人之间的沟通(Locatelli et al., 2010)。 在中国文化下，决策过程更是以家庭为中心：家人更希望先于病人与医生沟通，之后再决定是否告知病人实情(Back & Huak, 2005)，更有家人明确要求医生不要告诉病人实情 (Hu et al., 2002)。 为什么家人不想告诉病人呢？东西方文化中的人们或许有着同样的担心。 意大利研究者对选择部分告知或不告知的家人进一步的访谈发现，家人们是出于对病人的心理承受能力（40.2%）、疾病严重程度（32.5%）和年纪（20.6％）的考虑而做出这样的选择，他们认为告知实情会导致病人情绪不稳（67%）、产生焦虑和抑郁（55.7%）、拒绝治疗（9.8%）、甚至是自杀（3.6%）。值得注意的是，有26.8%的家人表示自己并不知道病人听到实情后会出现怎样的反应，他们只是猜想告知实情可能会伤害病人。 家人的担忧固然重要，可是，病人自己怎么想呢？ 在意大利，只有3.1%的病人明确要求家人和医生不要告诉自己实情(Locatelli et al., 2010)。另一方面，研究者从中国末期病患的医生护士口中了解到，98%的病人想知道自己的疾病诊断，而且，高达87%的病人想了解全部信息(Wuensch et al., 2013)。 在意大利，即便是选择不告知病人，大部分也是家庭成员们共同讨论的结果(Locatelli et al., 2010)。而在中国，做决定的往往是整个家庭中年纪较长、地位较高的男性(Blackhall et al., 1995)。可惜，这些男性家庭成员恐怕不是最了解病人内心想法的人。夜以继日照顾病人的，要么是护工、保姆这些家庭外部人员，要么是女性家庭成员(Delgado & Tennstedt, 1997)。了解病人需要的人并非告知实情的决策者，病人的心声谁能听到？ 该不该告诉病人实情？答案可以很简单，没有人比亲临死亡的人更有权利决定自己如何面对死亡。答案也可能很复杂，面对想要知道实情的病人，健康服务工作人员需要考量哪些伦理准则呢？ 首先是病人的知情权（informed consent）。香港医院管理局（Hospital Authority）规定了病人享有的权利，包括了解疾病详情、治疗方法、用药情况、医疗费用、以及其他想知道的疾病相关信息。 其次是病人的自主性（autonomy），即尊重病人的意愿。香港医院管理局也规定，病人享有咨询多个医生、决定接受或拒绝治疗方案等权利。如果只按照这个原则行事，医务工作者可以很简单地做出判断，可以越过家人直接告知病人。 可是，别忘了伦理原则里还有不伤害（non-maleficence）、行善（beneficence）和公平（justice）。末期病患家属的担心并非毫无道理的荒谬臆想。虽然绝大部分病人表示自己想知道实情，但在真正听闻的那一刻会出现怎样的情绪波动，实属难料。有人会长舒一口气，感叹几经寻觅后终于找到了答案；也有人尽管做足了心理准备，知道真相后却惊恐万分、惴惴不安，担心自己的健康状况、害怕死亡、担心不够时间完成梦想、害怕家人担心、担心家人担心自己、担心自己离开后家人的生活，等等等等。这个时候，如果医务工作者不探索病人的真实态度和想法、不考虑整个家庭的状况和资源、不平衡告知病人真相和照顾家人需要而贸然告知病人实情，不仅会扰乱当事人的情绪状态，也可能会破坏整个家庭的支持氛围，一不小心就成为一个既未能对病人行善、还给病人带来伤害的人。 实情虽残酷，告知有技巧 其实，医务工作者和家属都心知肚明，告知实情是不得不面对的现实。可究竟要在什么时机、用什么方式去告知呢？沟通技巧训练尤为重要。 美国精神病学教授Walter F. Baile(2000)提出了SPIKES六步沟通法，帮助医务工作者更好地去告知病人和家属实情，无论是医生、护士、医务社工、医院里的心理咨询师等，都可以获益于这个六步沟通法。北京肿瘤医院的部分医务工作者曾接受过SPIKES六步法的培训，培训之后，学员认为自己更有信心和能力去告知实情、提供高质量的医疗咨询、帮助病人和家属接受这个坏消息 (Wuensch et al., 2013)。 第一步：设置好谈话（S: SETTING UP the Interview） 医务工作者在见面之前可以心里简单捋一遍自己要说的内容、预想一下病人（及家属）可能会出现什么情绪反应、自己该如何处理。 在谈话环境方面，需要找一个保护隐私的地方，如果安排不了独立的房间，可以把谈话空间的窗帘拉上，隔绝外部干扰，坐在舒服的地方，保持舒适的距离。 让病人邀请一位重要的家人或朋友一起参与谈话，谈话过程中时不时地进行眼神接触。如果谈话有时间限制、或者预期会出现什么干扰，也要在谈话开始前向病人说明，做好心理准备。   第二步：评估病人的看法（P: Assessing the Patient's PERCEPTION） 在开始告诉病人信息之前，先听听ta对自己的状况了解有多少 ——是否了解自己的疾病诊断、严重程度等。通过病人自己的讲述，你可以了解他的了解程度、用语习惯，也可以在随后的谈话里更正一些错误理解和不切实际的期望。你可以通过这样的问题来了解他对自己状况的看法：“到目前为止，你关于自己的疾病都知道些什么？你通过家人都了解到了什么？你知道昨天的检查结果是什么意思吗？”   第三步：获得病人的邀请（I: Obtaining the Patient's INVITATION） 虽然大部分病人都想知道自己的疾病状况，但也有一些人不想知道。所以，医务工作者最好在听到病人明确的邀请之后再进行解说。 如果没有听到直白的邀请，也可以直接询问病人：“你现在希望了解所有的资料，花些时间讨论接下来的治疗方案吗？”   第四步：给予病人知识和信息（K: Giving KNOWLEDGE and Information to the Patient） 终于来到了解开谜底的时刻。可以用这些话作为开场白：“我有一个坏消息要告诉你……”或者“很抱歉，我要告诉你……”做好听到坏消息的心理准备这有利于缓解焦虑的感觉。 在告知实情的这个阶段，更多的是从医务工作者到病人的单向传递信息，所以要注意以下几点： （1）从病人能理解的范围开始解释； （2）尽量避免使用专业术语； （3）避免过度直接，比如“你的状况现在非常严重，如果不马上开始治疗，你就会死”； （4）一小块一小块地透露信息，确保病人理解每一部分； （5）如果预后的确非常糟糕，避免表现出“我们什么也做不了”的态度，毕竟，即便不能再积极治疗疾病，我们可以帮助病人控制疼痛、缓解症状、介绍和安置宁养服务。有研究甚至发现，在得知生命只剩下不到六个月时选择不治疗、转而接受宁养服务（palliative care）的肺癌病人，寿命比那些选择继续不顾一切积极治疗的病人还要长约三个月(Temel et al., 2010)。   第五步：用富有同理心的回应对待病人的情绪（E: Addressing the Patient's EMOTIONS with Empathic Responses） 这是挑战最大的部分，病人（及家属）可能会沉默、不相信、哭泣、否认、生气，这些往往表达的是震惊、自我孤立或哀伤。 富有同理心的回应包含以下四个部分： （1）观察病人的情绪； （2）通过说出这些情绪的名称来确认情绪，记得使用开放式问题； （3）寻找情绪出现的原因； （4）当给予病人一段时间表达情绪后，也让ta知道你与ta的情绪有连接，也能理解ta出现这些情绪的原因； （5）使用一些探索性的问题帮助病人更好地表达情绪。   第六步：共同寻找策略并总结（S: STRATEGY and SUMMARY） 对未来计划清晰的了解有助于缓解病人的焦虑和不确定感。同样，在为病人提供治疗方案之前，先了解一下ta是否已经有了打算，先探索ta对治疗的知识、期待和希望，并了解对ta来说最重要的目标。治疗方案要在双方互动的过程中形成，确保病人的需要和期望最大限度地得到了满足。 亲耳听闻、亲眼目睹的很多个案告诉我，如果我最亲近的家人不幸患上末期疾病，不要着急替ta做决定，先想一想，ta是否想知道实情？我知道ta在这最后的日子里最想做什么吗？如果在ta完全失去行动能力、或者离开我们之后，我才知道ta的心愿而没有机会去完成，我会不会内疚、自责、后悔？我以后会不会怪自己没让ta选择自己想过的生活？ 在支持、理解、尊重的氛围下开放地沟通，要比家里每个人都知道发生了什么却假装什么事也没有来得更轻松、告别更完满，对家人是，对病人更是。   参考文献： 1. Baile, W. F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E. A., & Kudelka, A. P. (2000). SPIKES—a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. The Oncologist, 5(4), 302-311. 2. Locatelli, C., Pioselli, P., Cicerchia, M., Raffaele, M., Abbatecola, A. M., & Repettp, L. (2010). Telling bad news to the elderly cancer patients: The role of family caregivers in the choice of non-disclosure. Journal of Geriatric Oncology, 1(2), 73-80. 3. Temel, J. A., Greer, J. A., Muzikansky, A., Gallagher, E. R., Admane, S., Jackson, V. A., et al. (2010). Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine, 363(8), 733-742. 4. Wuensch, A., Tang, L., Goelz, T., Zhang, Stubenrauch, S., Song, L., & Hong Y., et al. (2013). Breaking bad news in China – the dilemma of patients’ autonomy and traditional norms. A first communication skills training for Chinese oncologists and caretakers. Psycho-Oncology, 22(5), 1192-1195.

听咨询师谈一谈「投射性认同」

 都是妈妈的错！小家伙上幼儿园时，有一天，放学去接他。只见他满脸不高兴，跟着我下了楼，在楼下广场上，让他玩也不玩，小朋友叫他也不应。我问他怎么了？谁知不问不要紧，一问，他攥着小拳头，攒眉瞪眼地朝我大喊：“今天早上老师吵我了，都是你的错！”我一愣，不明白怎么回事，于是问他因为什么挨吵，他也不说，只是一遍遍冲我发脾气：“都是你的错，全是你不好！”然后对着花坛又踢又踩，也不听我说话。我有些心烦意乱，一面想了解情况，一面又想辩解，老师上课吵你，关妈妈啥事啊？可是他的情绪越来越坏，我看着他在原地兜圈子，又委屈又想哭，又要忍着，一个人在那里无望地发脾气。突然意识到，发生了什么一点不重要，眼前的孩子正在情绪的汪洋中淹没着。我安静下来，走上前把他搂在怀里，学着他的语气说：“对，都是妈妈的错，害得宝宝挨吵了。” 他在我怀里挣了一下，大声附和道：“对，就是你的错！” 我低声说：“对呀，都是妈妈不好，宝宝伤心了。” 怀里的小家伙渐渐软下来，眼泪儿也出来了，我轻轻地拍着他的背，小声说着：“都是妈妈不好，让宝宝挨老师吵了，宝宝心里难受，又没办法。” 他把小脑袋埋进我怀里，委屈着呢。过了一会儿，我说：“哎呀，你看，今天下雨了，地上这么滑，路都不好走，都是妈妈的错。今天宝宝还没雨伞，真是的，都是妈妈的错。今天小鸟也没来唱歌，都是妈妈的错。还有你看——” 小家伙凝神听着，耳朵竖了起来，很受用的样子，顺着我的话音抬头看了一下，我说：“你看，今天太阳怎么没出来呢？都是妈妈的错！” 他“扑哧”一声笑了，有些不好意思，把头重新埋进我怀里，在那憋着笑。我抱着他晃了几下，轻声低语，学着他的语调发牢骚，他便笑出了声，伸开双手把我紧紧地抱住，过了不大一会儿，他从怀里探出头，笑着说：“妈妈我想去那边玩了。”我放开手，他便快乐地跑到小竹林那边去捡石子玩了。 幼小的孩子面对的是一个充满危险和未知的世界，来自内部和外部的危险和恐惧始终伴随着他们的成长，在双重的压力下，孩子需要把自己还不能承受的压力和糟糕感受从自身分裂出去，投射给妈妈，并通过与这样的“坏”妈妈做斗争而取得胜利，从而在心里渐渐获得对自己和世界的掌控感。妈妈此刻便是孩子的外挂容器，接纳他的坏情绪，承受孩子爆发的攻击和愤怒，将孩子投进来的暴风骤雨慢慢化解成和风细雨，再通过母子的互动温柔地传递回去，孩子再次感受到的，便是被调谐过的，加了柔光滤镜的，可以忍受的“坏”情绪，和一个安全的信念。 这便是投射性认同的加工过程。 孩子总是要骂娘的，为娘总是要挨骂的。这是颠扑不破的真理。爱的客体 爱的客体是指将能量投注其上的对象。这个人最早通常是妈妈。孩子随着身体的发育，感知能力及行动能力的发展，慢慢地摸索扩展他的世界，但孩子最初的世界是妈妈本人，妈妈就是孩子的第一个游乐场和安全屋。半岁以后的孩子会在妈妈身上爬来爬去，抓妈妈的头发，咬妈妈的胳膊和腿，碰到饿了或困了的时候一定要回到妈妈怀里才能被安抚。他要在妈妈怀里才能安静地探出脑袋看外面的世界，你会发现，在母婴之间似乎有一条无形的脐带，只要宝宝挨到妈妈，他暴躁的情绪立刻就平复下来，前一秒还在声嘶力竭地大哭，仿佛遭受着可怕的危险，下一秒一靠近妈妈的怀抱，立刻破涕为笑。小宝宝对世界的探索是从对妈妈的身体探索开始的，继而慢慢转向他人。 此刻的孩子像是袋鼠妈妈育儿袋里的小袋鼠，妈妈是他的外挂生存保护装置和永久免费续杯的奶瓶。她既要提供营养的食物，又要负责保护宝宝的身体安全，孩子就是这样无条件地信任这个人体外挂，一旦孩子感受到危险和不安，无论这危险是来自体内的冲动还是外界真实的威胁，都会让孩子紧抓着妈妈，并理所当然地将妈妈视为应为此危险负责的对象。此刻妈妈就需要启动另一项越来越重要的功能：接受并代替孩子消化孩子所无法消化的焦虑和紧张。这就相当于是孩子的情绪垃圾回收处理系统。这个处理系统为孩子提供一个可将内部感觉投射进去的对象，事实上这一系统从孩子一出生就开始运作了。 这个系统包括回收功能，即接受孩子投射而来的各种情绪，然后在自身内部去消化处理，之后变成更缓和的，孩子能受得了的情绪，并将这已经调谐过的情绪再次投射给孩子，孩子将自己投射出去的攻击和敌意再次内射回来，只是与他最初投射出去的原初敌意攻击不同，他内射回的是带着爱和妈妈味道的情绪，相当于裹了糖衣的炮弹。 如此，妈妈和孩子之间的互动就源源不断地展开，直到孩子可以内化一个稳定的好客体的意象。这样的互动是建立在投射与内射之间的互动，孩子将他所害怕的意象投给妈妈，有时候使妈妈也变得像个敌人一样让他害怕，同时，随着妈妈跟他持续的互动，他发现了一个爱的妈妈持续的存在，这种发现便缓和了孩子的害怕，让他们敢于发起一系列的互动，并随着互动渐渐成长。 从前的老人在喂养没牙孩子的时候，会把太硬的馒头和米饭在自己嘴里先嚼烂了，再喂给孩子吃，使他们的小胃口能够消化。等孩子大了，自己能吃米饭的时候，他们就会自己端起饭碗来吃，用不着大人替他们加工咀嚼食物了。等到孩子长大成人，而父母已到耄耋之年时，孩子也会知道，将年迈父母的饭菜做的稀烂绵软一些，好让牙口不好的父母能够消化。心理上的成长过程，大抵也如此。 当孩子从最初那纯元的混沌中慢慢发展，他将必然发现这世界不仅仅是美好的，还有许多危险，此刻那些危险和黑暗必须从孩子心理上分裂出去，以保证孩子能够从最初的一元自恋的世界进入二元的关系。在从一元到二元关系的发展过程中，将自我尚不能接纳的部分分裂出去，投射给外界，是非常重要的一个环节。 克莱因认为一个体质上强壮的自我，比较能有效地分裂好与坏，而这样的分裂是建立好客体的前提。如果投射的机制无法运作，小婴孩就会处于被自己的破坏冲动淹没的危险中。所以，当孩子将他所不能容忍的坏的部分投射给妈妈的时候，我们就能理解，这种看似的“恨和攻击”里面，饱含着的是孩子对妈妈贯注的全部能量，他假定妈妈是世界的全部和中心，所有一切世界的好或坏的根源都来自于她，好妈妈意味着好的世界和好的自我，坏的世界和坏的自我必定是来自一个坏的妈妈。恨植根于爱，却早发于爱。 妈妈就像个等在那里的大瓶子，里面装满了孩子不要的东西，一直要等到孩子有能力在内心建立一个恒定的垃圾自我回收循环系统，才能一点点地收回寄存在妈妈那里的“垃圾”，并慢慢翻检和消化，在其中恍然发现，那些自己原本不要的垃圾居然是何等的宝藏。通过一次次的收回，孩子会慢慢收回那部分被分裂出去的自我，形成一个更全面更丰富的立体的人格。能够大幅度地拓展他的人生，发展出创造和享受美的能力，并对长年回收垃圾的妈妈心怀感激，这种感激会从妈妈身上扩散出去，变成对生活的热爱和自由。咨询的视角 心理咨询师的工作与此相差无几，理解了母子之间的互动，就能理解心理咨询的过程，以及在过程中投射和内射的关系。假如孩子始终没有能够建立一个自我回收循环系统，不能够自我循环，也许他们就会在咨询室里一次次地痛诉父母，声嘶力竭，痛不欲生，自己的人生也卡在那里不能前进。此刻，咨询师就是一个再造的情绪回收循环外挂，承纳他们不能承纳的焦虑和愤怒，慢慢地消化并在内心调谐这些情绪，再在合适的时机，慢慢传递给他们，陪同他们一次次地反刍和消化。有一天，对方突然意识到，妈妈做的饭，真好吃。

心理咨询揭秘

大学一毕业，K就背上了行囊，漂洋过海，成为留学生潮中的一员。然而，在最初来到美国的新鲜劲儿过去了之后，本来打算在美国校园里一展宏图的K却突然感到被一阵孤独的乌云笼罩。   “非常想家，想在异地的女朋友，感到自己非常孤独，没有什么朋友可以倾诉，也没有家庭可以依赖。" 这样强烈的孤独感也影响到了K的学习，他开始发现自己没有办法集中精力上课，没有办法按时完成作业，也没有精力出门结交新的朋友。他的GPA直线下降，性格也不似以前开朗。 煎熬之下，K在微信上找到了我，说他想知道像他这样的情况，是不是应该去看心理咨询？K从来没有进行过心理咨询，也从来没听说谁去过心理咨询。因此，K对于心理咨询有很多的担忧和疑惑。 作为K的好友，我希望能够尽我所能帮助K打消疑虑，让K能做出最适合自己的选择。于是，便有了以下的对话。 “有没有一个确切的指标，比如说人出现什么样的状况就应该去看心理咨询？” 朵拉答：“硬指标”是没有的。 对大多数人来说，什么时候去看心理咨询取决于你什么时候想要获得帮助。比如说，像K这样的情况，当体会到无法释怀的、压倒性的情绪时，或者当情绪让你没有办法像从前一样完成学习、交友、工作等日常生活时，都是寻求帮助的好机会。 其他适合去看心理咨询的情况还有：之前曾经遭遇过创伤性事件，虽然过去了很久，但你仍然止不住地想着这些创伤性事件；你感到头疼、胃痛、免疫力低下等等的身体“亚健康状态”，看过医生后你发现自己的生理指标一切正常，但是这些症状依然持续；你发现自己在用酒精、毒品（包括大麻）、性爱、电子游戏等等来麻痹自己，逃避现实；你失去了对过去曾经享受过的活动的兴趣，并且时常感到疲惫和伤心；你的人际关系变得非常糟糕…… “如果我去见了心理咨询师，是不是就默认了我心里有毛病？” 朵拉答：当然不是啦。很多学校的心理咨询硕士以及博士项目，都要求学生必须也要有个人的心理咨询师。因为对大多数人来说，心理咨询并不是一个“治疗疾病”的过程，而是一个发现自我、探索自我、培养对自己和他人同理心的过程。 心理咨询其实和跑步、瑜伽、冥想一样，是一种有效的减压方式。心理咨询师主要的职责，是与来访者一起探索，怎么能够让来访者的生活变得更加容易，怎么样帮助来访者更深层次地了解自己。   “我是不是需要每周都见心理咨询师，要见一年？我怕我自己没有那么多时间。” 朵拉答：并不是这样的。心理治疗的次数和时长，其实取决于你到底想要work on什么样的问题，以及你作为来访者的治疗目标是什么。 比如说，我有来访者每个月只和我见一次，做一些行为改变相关的顾问和咨询，因为Ta有比较好的社会支持系统，而且非常清楚自己想要从心理咨询中获得什么。我也有来访者每周见我两次，因为Ta想要work on比较深层次的童年创伤问题，而且Ta给自己定的治疗目标需要更多的努力才能达到。 美国心理咨询的普遍流程是，在最初的1-2次见面中，咨询师通过对来访者的交流与评估，与来访者认定一个或者几个想要付诸努力的问题，以及来访者期待的治疗结果，然后咨询师与来访者共同制定一个治疗计划。 “我去见心理咨询师的事情，可不可以先不要告诉我女朋友？” 朵拉答：当然可以。在美国，见心理咨询师的记录是个人“受保护的医疗信息”，除非有特殊情况，例如自杀、他杀或者儿童虐待的情况下，心理咨询师或者其机构是不得随意透露这些信息的。中国也有类似的保护来访者隐私的法案条例。心理咨询师或者其机构只有在得到你的授权的情况下，才可以向你的家人、朋友或者任何你想要透露的人透露你去见心理咨询师的这件事。 “怎样判断这个心理咨询师靠不靠谱？” 朵拉答：首先，可以看这个心理咨询师的受训背景和资质。看看心理咨询师是毕业于什么学校的？什么专业？从业几年？受过什么专业训练？是否愿意公示他/她的执照信息以及提供可以投诉的渠道？ 其次，可以看这个心理咨询师是否愿意和你签署有关咨访关系的协议。咨访协议中应该规范来访者的责任条目与咨询师的责任条目（包括明确咨询价格），以及咨询师将如何确保来访者的隐私。 第三，可以看心理咨询师是否符合职业道德，这部分主要靠直觉来判断咨询师的道德品行。在这里我列举一些基础的职业道德准则。比如，咨询师不得与来访者发展双重关系。双重关系包括了与来访者发生性关系或者浪漫关系，所以，如果有咨询师向你提出暧昧的请求、向你示爱、甚至与你发生性接触（无论谁主动），那毫无疑问的，这咨询师违背了最基本的职业道德。此外，如果咨询师主动和你交朋友，谈合作，谈业务等等想要和你发展咨询关系之外的关系，那也是违背了基本的职业道德。又比如，咨询师不得提供执照范围之外的服务。例如，有些咨询师会和来访者提出使用药物的建议，或者给来访者金融投机建议，甚至给来访者看手相/星座……这些就都超出了咨询师的心理咨询执照范围。 “怎样判断这个心理咨询师适不适合我？” 朵拉答：这个问题比上个问题难回答多了，我只能说，咨询师好不好，试过才知道。心理咨询是一个非常个性化的体验，就像是谈恋爱或者找工作，咨询师和来访者需要一点化学反应才能work。   有些心理咨询师名气很大，出书、演讲、授课很有感召力，但可能面对个案来访者并不是特别有效。有些心理咨询师的风格很果敢很直接，能够一针见血，但又有点太过严肃。有些心理咨询师的风格很温柔很富有同情心，容易让来访者敞开心扉，但又有点太过放松。这些都是需要来访者去亲自体验的。 一个咨询师可以和90%的来访者都work的很好，但是可能怎么都不能和剩下的10%的来访者work的很好。所以，找心理咨询师也需要货比三家。   一旦发现咨询师的风格不适合自己，或者一段时间之后自己的状况并没有什么明显的改善，一定要勇敢地向咨询师提出来。这也能帮助咨询师了解咨询的反馈，从而帮助找到更适合你的治疗方法。好的咨询师，当发现自己与来访者并不契合的时候，会主动帮助来访者寻找其他更适合的可能性。  

性羞耻，如何从无法言说中走出来？

在我里面的每一个都是一只鸟。 我在拍打我所有的翅膀。 他们想要把你切除， 但是他们不会。 他们说你是无法测量的空， 但你不是。 他们说你病得奄奄一息， 但是他们错了。 你像一个女学生一样地唱歌。 你没有被撕裂。 ——《庆祝我的子宫》 安妮. 赛克斯通（Anne Sexton,1981） 前一段时间，台湾女作家林奕含的自杀，包括她的经历都让人非常惋惜。在她的采访中，有很多说法都值得重新理解，或许对每个女性，我们都可以来重新理解自己的感受。 关于性侵害，可能对于很多女孩子，在长大过程里都有可能会碰到类似问题，比如熟悉或陌生亲戚的触摸，猥亵，性器官的裸露，在公共环境里的性骚扰等等。包括发生在情侣之间的违背女性内心意愿的性行为等等。 关于性，成为很多女性的隐秘话题。 一个核心在于“羞耻”感 “羞耻是一个影响了整体我的一个体验，而且它也受到整体的我的影响。这个整体的我的卷入是它区辨性的特征之一，并且也是这个特征使羞耻成为身份认同的提示。”（Lynd,1961） 它强烈地让人感受到无法和人平等相处，特别是性创伤，在和他人无法言说时，羞耻会令人更“严酷”地指责自己，这会内化为潜意识中。在受害者心中，会有一个假设：“因为我不好，所以才会让加害者对我如此，那我要修正对他的态度。”这是在伤害中都会有的感觉，也可以说是一种内心的防御，通过“对方很好，我不好”的方式可以令自己暂时恢复一个内心平衡状态。 这还包含着一个孩子内心的罪疚感，去恨一个和你很亲密的人，对于孩子是很痛苦的事情，因为他还需要依赖。特别是周围没有人走到他的心里，在没有情感连接的时候，他是无法将内心的痛苦投注到外界，并可以去恨对方的，所以在一个孩子心中充满罪疚感，而唯一能够指责的就是自己，而自杀就是对自己恨意的最大表达。   性的侵害，意味着： “ 当掌控的需要被身体或性虐待创伤激发时，紧握和松开的会阴括约肌变得很重要。掌控感的一般体验在如厕过程中获得，当女孩感到有被侵入或者穿透的威胁时，它成为退行的节点。” 我的理解是，当一个侵犯性事件发生后，对于女性是一个失去控制感的内心恐惧，在今后的生活里，惩罚也成为她内心对于性的一个感觉。在很多关系里，我们可以看到，对于女性，一方面有一个充满虐待和受伤感觉的关系，但另一方面她不愿分离与这段关系，因为在其中还有一个原因在于她害怕一个人内心的“独处”——那是一种更恐惧的感觉，这也是一个内心控制感的表达。 当发生了特殊打破平衡的引诱时…… 她剥夺自己现在爱与被爱的愉悦感，因为她坚信自己应该为过去那些性快感而受到惩罚。她的惩罚非常有效，因为这是一种以牙还牙的报复方法，这一切都是为自己孩童时的“性罪行”赎罪。 在林奕含接受采访时，曾说到她和精神科医生访谈中，她的精神科医师对她说过，她是经过越战的人；再过几年，医生对她说你是经过集中营的人；后来又对她说你是经过核爆的人。 这几句话可以深刻地概括一个每天在痛苦的耻辱感浸泡的人的真实感受，也许可以用一个词来形容，就是“生不如死”。 同时，在没有足够的支持和理解时，这也成为一种内心的习惯，同时也将自己持续放在一个“被惩罚”的位置上，而持续发酵。 当我们内心充满羞耻感时，会有个假设： “只有我是强的，足够好的，那么所有糟糕的事情都不会发生。无论发生了什么样的虐待，都是我自己的错。”他们的自我谴责是“极权主义的”，自我惩罚的需要是无法平息的，灾难性的。（Wurmser,2015） 甚至有个极端的概括：“如果我不完美，我就必须死。”这是一个保护性的全能感幻想，但在受到严重创伤，充满羞耻感的人心中有着强大的内心印记。 惩罚，是一个我们内心对自己偿还的一种感觉。在现实层面，我们在长大，但很多潜意识感觉在谴责着自己，并需要用惩罚的方式，来令自己时刻保持安全。 在孩子最初的感觉中，是希望自己能满足他人需要，并且是受父母爱的孩子。为何在很多情况下，孩子无法反抗，就像林奕含所说，禽兽老师要把裤裆里的东西塞到她嘴里的时候，她说了五个字“不行，我不会”，他就塞进来，这感觉像溺水；可以说话之后，我对老师说“对不起”。 “长大后的房思琪在书里激烈的和自己辩论：为什么要说我不行，而不是我不能，为什么要说对不起，有一种功课做不好的感觉，这又不是我的功课。” “为什么是我不会？为什么不是我不要？为什么不是你不可以？直到现在，我才知道整件事情可以化成这一幕：他硬插进来，而我为此道歉。” 这个情境为何而发生？ 我在想这可能不仅仅是对一个孩子的性教育，或者是女孩子教育，而是对于一个人权利的赋予。也就是如何实现“拒绝权”。 “太多不堪忍受的羞耻导致对于自我的丧失，丧失自我导致了更多的羞耻。”当自我还没有很好建立起来，或者逐渐虚弱状态里，这确实无法真的实现保护自己，并对他人实现攻击与拒绝。 我曾经写过一篇文章，叫做《只有完美的客体才值得攻击》，也在说着一个主题，就是客体能否接受并容纳攻击，这是对孩子发展出“真自体”的必要土壤，也是加强与推动孩子自我功能的方式。当一个孩子逐渐发展出假自体，当他寻找到了一个满足父母并令他适度压抑的方式后，也将使用到与其他人的相处中。 这时，很想提一个问题：当一个孩子在家里都无法表达攻击性时，并看到父母是如何接受并理解的时候，他又如何对他人表达愤怒呢？ 在一个人无法知道自己的恨意、攻击在表达后会发生什么，包括是否意味着客体毁灭这一可怕后果时，他又如何敢于去拒绝另一个人，包括伤害他的人。 对于每个养育孩子的家庭，可能要反思两个方面的因素： 家庭的弹性，也就是这个家庭对于孩子的抱怨、愤怒能否讨论，并且并不损伤彼此的情感。 家庭的包容度，对于性，对于校园暴力，以及孩子所经历的很多事情，是否家长愿意一起来讨论呢？因为在孩子的眼里，父母就是他们最信任的“他人”，而“他人”的态度，决定着孩子的心中何事会感觉到“羞耻”。 所以我想，女孩在成为女人之前，首先确认的不是她是个女孩，而培养得是她这个有血有肉的人，可以攻击，可以反抗并值得尊重的主体之人。   对于曾经遭受过类似创伤的女性，我有几点想法： 你可以寻找令你信得过的心理咨询师来和你一起重新理解你所经历的创伤，或许历程令你恐惧到无法言说，但也许试着走出来就真的有希望； 你无法完美地处理所有突如其来的伤害，在你曾经受到伤害时，我相信你已经尽力做到了最好； 你有权利掌控自己的生活，并有权利放弃因为他人的错误所带来的对自己的一切“惩罚”。 从羞耻的失控感中走出来，是一件长期的修复过程，但我们是否可以愿意看到自己的伤口，并愿意承认自己的无法完美呢？   你有权憎恨那些伤害自己的人， 也可以收回控制权， 无论对于身体还是心灵， 你都有权利成为自己的主人， 无论现在还是将来…… 参考文献： 1.《羞耻和屈辱：论丢脸》演讲稿：Sverre Varvin 2.《精神分析取向女性的力量》第107页，作者：阿琳.克莱默.理查兹，整理：南希.古德曼，译者：刘文婷，王晓彦，童俊，审校：周娟 世界图书出版公司出版 3.《精神分析取向女性的力量》第93页，作者：阿琳.克莱默.理查兹，整理：南希.古德曼，译者：刘文婷，王晓彦，童俊，审校：周娟  世界图书出版公司出版 4.《羞耻和屈辱：论丢脸》演讲稿：Sverre Varvin