带着“创伤”成长

      你是否经常偏头痛（特别是遇到事情时），而且不管怎样检查、治疗都几乎不起作用？       你是否会在睡觉或躺着时有一种后背特别紧或者疼的感觉？       你是否会在一些特定的事件（比如同事之间小小的冲突）发生时，很生气、很生气？       开车（或乘车）时里发生塞车或忽然有车插到前面的状况，你是否会特别愤怒?       在亲密关系中间，当你们发生冲突时，你是否会特别想分手？       …… 这些都可能是创伤给我们生活带来的影响，只是我们未发觉。我们可能只知以上这些表现是因着每个人的性格特点不同而纷繁复杂，却很少可能也无从去思索它们的冰山之下是如何活动的，与创伤又有着怎样千丝万缕的联系。 那么创伤，究竟是如何影响我们的呢？ 首先，创伤会打破我们掌控的感觉。 我们喜欢身边的一切都可以掌控，这让我们觉得安全。而若我们掌控的感觉被打破，就会非常焦虑。比如生活中遇到事情之时，很多人不知道该不该去做、做了以后其结果是什么，这就让我们如坐针毡，非常煎熬。 其次，创伤会影响我们躯体的感受。 我们所说的躯体感受是什么？举个例子： 有个个案，他只要遇到难题就会莫名其妙地头疼，而且集中在某个部位。我让他做一些自由联想，他回忆起在他很小的时候妈妈对他的方式是，只要做不出题妈妈就在后脑勺”啪”地打他一下，然后这记忆一直封存在那里。从此，只要他碰到难题或其它没有办法解决的事情、抑或他没有自信时，相同部位就会出现疼痛的感觉。在那一刻，他幼时被惩罚的感受重现了，变成了一种躯体的记忆。这是一种潜意识的躯体记忆，它不被意识到；他去做身体检查没有任何阳性发现，而且平时也并未有这种疼痛。 这就是创伤会影响我们躯体的感受。 第三，创伤会直接打破我们的自我价值感和自尊。 有的时候我们会觉得什么事情都做不好，跟别人交往时也低人一等。甚至当我们看到一个自己喜欢的人，第一反应就是TA可能不会喜欢我，或者觉得他根本就不会关注到我。这个现象是怎么产生的呢？ 其实，我们的这些感觉，或说我们的认知，跟我们的创伤是有关系的，因为创伤会直接打破我们的自我价值和自尊。 比如有很多做姐姐的女性，她们从小到大都在扮演一个照顾别人的角色，这种现象在中国尤为突出（中国的文化里面重男轻女）。她们中间很多人不明白自己为什么只能扮演一个拼命照顾别人的角色。而她们自己，通常在想要别人照顾的时候她不敢说，一旦到她出口之际，基本就已是忍无可忍了，她会很愤怒：       “为什么我为你做了这么多你就不能为我做一点点呢？” 她没有办法用一种平和的方式表达出来，因为创伤在她出生的那一刻就已经存在了。具体来说，就是她的价值出生时就已被剥夺：她不是一个男孩。她的性别不符合父母的期待，父母自然不会郑重待她，这会让她产生低价值感。对于她们来说，不管角色是拯救者也好，完全的付出者也好，她们始终感觉自己内心的核心价值很低，甚至到了说”我为什么是你家的一个保姆呢？为什么我不是一个人呢？”这样话的程度。 这就是创伤影响到了我们的自尊和价值。 此外，创伤会打破我们的亲密关系。 为什么两个人一吵架，其中一方就会说”我要跟你分开，我不要跟你过了，实在没有办法跟你过了”这样决绝的话？什么样的创伤类型会引发这样的情形呢？先来举个例子：       我们经常在马路上遇到这样的情景：一个孩子躺在地上耍泼，他妈妈在旁边非常淡定，冷冷地对孩子说：“你起不起来？你不起来我就走了。” 这样“风景”很多见吧？其实那个妈妈是希望用这种方式让孩子就范。但是她不知道，她这话给孩子带来多么严重的心理创伤。这个孩子在听到这句话的时候，他也许真的认为妈妈会离开他（他很小，只有两岁多）。如果这个孩子长期在这种“自己犯错-他人忽略自己”的模式强化下成长，日后若跟人建立起了亲密关系，会有诸多折磨与痛苦。我们可以想象一下，假如他心里知道自己犯了一点点错误，他会觉得对方会怎样对待他？他会认为自己与自己的感受都不重要，对方会把自己完全忽视，只丢下一句话：我不要你了。而应对这种”我不要你”的感觉是很痛苦的。作为一个孩子，如果妈妈不要他的话，他是会死掉的，那是多么令人恐惧的事情。 而我们作为成年人则不会如此，地球离了谁都照转，我也不可能因为谁不要我了就死掉。但现实中很多成人的感受并非如此，他们认为：你若离开，我无法存活。这就是幼年时期的感受直接复制到了我们的成年生活。 那既然这样你离开我我不能活，我该怎么应对呢？我用什么样的方式能够活下来呢？既然你离开我我不能活，那好啊，我先离开你。被离开的那个感觉是很痛苦的，那我主动离开总好了吧，最起码那个耍赖时妈妈要离开的孩子的感受，我就不用再体验了。 所以很多的亲密关系中间就出现了每逢矛盾冲突就有一方先行主动离开（或只是扬言要离开）的情形，也回答了本段开篇的问题。这就是创伤打破了我们的亲密关系。 最后，创伤会打破我们的信任感。 有些人他一直不会去信任，对什么事情都怀疑。比如我，我之前对很多东西都不信任，特别不信任亲密关系。为什么不信任？很简单，因为我有创伤经历。 我小时候妈妈老骗我：在我两三岁时，我妈带我去外婆家睡午觉，说睡醒有西瓜吃。我就乖乖睡觉，醒来发现我妈不见了，西瓜就更加没有了。试想一下，在一个陌生的环境里（去外婆家的次数很少，那里对我来说很陌生），没有我熟悉的人，我是多么害怕。 我的恐惧有二：     - 第一，是不是妈妈不要我了？她只要弟弟不要我了，她肯定是把我扔下不要我了；     - 第二，我在这个陌生的环境里面如何生存下来？我根本不知道妈妈什么时候回来。 这种情形下我对妈妈的感觉很复杂，我就穿着她穿过的一双鞋，坐在大门那，整整哭了两天。两天以后，外婆实在受不了我了，她觉得这个孩子真不听话。刚开始她还哄我，但她哄我也不听啊，因为那时我太恐惧，所有的声音都被关闭了，我只想到我妈。而我外婆她的孙子、外孙又很多，她哪有那么多的精力来哄我呢，所以到后来她终于不耐烦了：       “你这个孩子怎么是这个样子的！你一点都不听话，你太糟糕了！” 这样一来，我的自尊感又被打破了。就这样，在我被妈妈”抛弃”之时，外婆又以那么恶劣的态度对待我，我遭受了双重创伤。 从此以后，我就对亲密关系不信任，我的低自尊就开始产生了。许多人都有这样的创伤，会有共同的感受：连妈妈都不值得你信任了，我还能信任谁呢？ 这种创伤的感觉，如果没有经过修复的话，是一定会影响我们去建立亲密关系以及所建立的亲密关系的质量的，因不信任，则带来太多的折磨与苦痛，包括对对方的折磨与对自己的折磨。 创伤大概通过以上几种形式影响着我们的生活，点点滴滴，幽深微妙，并难以察觉。 如何学会自我觉察这些创伤的存在，并不是为我们自己的情绪或者行为推脱，而更是完成了解自己。 我们不需要为自己的摔倒负责，但我们总要学会为自己如何站起来负责。 承认TA存在，接受过去，当我们知道黑洞客观存在且跨不过去，那就尽量绕过去吧。 做自己的心理治疗师，或者寻找合适的心理治疗，在创伤修复后，可以更自由自在地生活。 作者：胡慎之 （文章版权归作者所有，未经允许，不得转载）

《黑天鹅》：真假自体整合，你才成为完整的你

很多对自己心理状态比较关注的朋友，会有这样一种感受，自己像是戴着面具在生活，这似乎并不是真实的自己，内心因此感到非常的矛盾和冲突。我曾经写过一篇关于假自体的文章，很多朋友读了后似乎找到了一些对自己内心状态的理解，但仍然有一些模糊和迷茫，提出了很多疑问。 前不久我再次看了这部经典的心理学电影——《黑天鹅》，有了一个新的感悟，电影不就是在描述主人公尼娜的真、假自体的整合过程嘛！那么，我就通过这部电影来进一步解读一下真、假自体的概念和假自体的修通之路。     1. 真自体与假自体的概念   28岁的尼娜是一个典型的“乖乖女”，顺从、乖巧、敏感，说话小声并习惯把“我没事”、“对不起”挂在嘴边，生活中只有舞蹈以及成为“天鹅皇后”的职业目标，尼娜的舞姿优美且标准到位，这么多年都没有失误过… 在这里，尼娜“乖乖女”的形象就是一个典型的假自体。   因为尼娜一贯的优异表现，她也顺利成为了“天鹅皇后”第一侯选人。但是，尼娜可以完美地诠释白天鹅的纯洁、天真、优雅，却无法表达黑天鹅的野性、活力和诱惑，这让她十分焦虑、困扰。 显然白天鹅的形象与尼娜“乖乖女”的假自体是高度一致的，因此，假自体在一定的情形下是具有环境适应性的，而黑天鹅的形象是需要她碰触到自己的欲望与攻击性的，这些正是尼娜生命体验中极度缺乏的，也就是说，尼娜在生活中只能表现出假自体的一面，而与真自体严重失连。 温尼科特提出，假自体是为了顺从环境而发展出的一种防御结构，目的是为了隐藏和保护真自体，以待真自体有朝一日可以重新发展。 真自体到底是什么呢？真自体是我们每个人生命活力的根本体验，它是一种自发性的姿态，来源于你身体和本能，包括你的欲望、原初的攻击性和创造力，最终体现在生命的每个细节中，你的喜怒哀乐，你真实的需要与渴望。 也就是你可以切切实实地感受到自己在活着，而不会充满了“生活好无聊啊，好像在为了别人活着”的抱怨…   2. 养育环境的失败 & 真、假自体的分裂 可以说，真自体像是一颗生命能量的种子，它的发展需要一位足够好的母亲的照护和滋养，最终可以发展为一个有力量的健康自体。 这个过程是什么样子的呢？在你是婴儿的时候，尤其是在6个月之前，你哭了妈妈就会去猜想宝宝是饿了？尿了？还是有其他什么不舒服？也可能你只是单纯地想被妈妈抱着，无论是何种需要，妈妈都可以即时地去回应你，从而你也就相信自己的生理和情绪需要都是可以被满足的。 从6个月左右开始，你也开始需要接受小剂量的挫折，即：饿了的时候需要等一会儿才有奶吃，想找妈妈玩的时候也要等一会儿妈妈才能出现…这种挫折体验会让你逐渐有了现实感，形成了忍受挫折的能力，也让自己体验到了更多的价值感，这些也是你的发展需要之一，足够好的父母也是可以关注到并促进的。 在连续的照护和关爱中，真自体的存在感不断被加强，也逐渐形成一个凝聚的、健康的自体。 在现实中，我们也常常见到，一些父母因为担心自己成为“忽视的父母”，就转向了另一端，成为了“过度满足的父母”，而这可以说是另一种“忽视”，忽视了孩子的自体发展需要，所以，足够好的父母提供的照护和关爱一定是符合孩子的发展需要的。 我们也试想一下另一种情形，在婴儿哭的时候，妈妈任凭婴儿哭并无动于衷，或者表现得非常烦躁，不仅不去照顾婴儿，还冲着婴儿喊：“你不要哭了，再哭我就把你丢出去！” 如果这两种情况是常态，也就是说，妈妈不能放下自我需要去适应婴儿的需要，那么慢慢地，这个婴儿可能就不会哭了，甚至会否认自己有情绪和需要，从此就只是顺从父母的需要，成为了父母口中的“乖孩子”，也与自己的真自体失去了连接。 这时，被隐藏起来的真自体是非常弱小和匮乏的，一直在等待着被滋养和重新发展的机会。   3. “乖乖女”尼娜：牺牲自我，满足妈妈的自恋需要   在电影《黑天鹅》中，尼娜的妈妈曾经也是一名芭蕾舞演员，她把自己的职业失败一直归因于28岁时生下女儿，葬送了事业。因此她把所有的精力都投入到对女儿的抚养上，致力于将女儿培养成为一名优秀的芭蕾舞演员，继续自己未尽的事业，只是将女儿当成自己自恋的延伸、人格的附属。   当尼娜表现优异时，妈妈就称赞她是很棒的乖女儿；当尼娜没有达到她的期待时，妈妈虽然没有明确地责备尼娜，但却一直说当尼娜小时候自己陪她一次次去学舞的往事，说自己的不容易…并且当尼娜稍微表达自己的想法，妈妈就立刻用行动表达不满，影片里有个细节，当尼娜被选为天鹅皇后时，妈妈非常开心地买蛋糕庆祝，而尼娜表示自己要控制体重不想吃蛋糕，妈妈立刻冷脸将整个蛋糕丢进垃圾桶… 尼娜的妈妈从来没有关注到她的发展需要，也没有给尼娜任何发展空间。   妈妈一直把尼娜塑造成一个“小可爱”的形象，穿着粉色衣服、卧室也被装饰成了粉红色。妈妈可以随意地剥去她的衣服，可以粗暴地剪掉她的指甲，甚至连尼娜挠自己背后的疹子的权利都被剥夺了…   尼娜没有自己的自发性想法，也只需顺从妈妈的要求生活就好。她只是一个小女孩，与自己年龄匹配的女性欲望几乎是断裂的，在导演激发她性欲望时，她自然地推开并感到恐慌，这些都是妈妈拒绝的，她认为正是自己的欲望断送了自己的事业，所以她禁止女儿拥有这部分。 母亲的需要和欲望完全打断并扼制了尼娜真自体的发展，尼娜也习惯了放弃自己的真实感受，去满足母亲的情感需要，一直将自己的生命禁锢在一个顺从、听话的乖女孩的假自体之下，她的生活就是“乖乖听妈妈的话”和“成为天鹅皇后”。     4. 整合关键点一：接纳被压抑的欲望与攻击性 请大家记住，真自体只可能被隐藏起来，无论它多么弱小，它都不会彻底被湮灭；也无论假自体多么顽固，你永远都有机会去寻找和连接你的真自体。 黑天鹅这个角色对于尼娜的意义便是如此，让她的真自体终于有了重新发展的机会。其实在这之前，尼娜在现实生活中无法表达的愤怒、攻击性，以及欲望就一直在蠢蠢欲动，这也来自于它真自体的呐喊。   尼娜会在睡梦中无意识地抓伤自己的后背，当她妈妈发现时，会焦虑地说尼娜的不良癖好又开始了，可见她很小可能就开始了这种自伤行为，隐匿无声地表达着对母亲的愤怒和反抗。同时，她偷走了前任天鹅皇后口红，也意味着她的欲望在扰动着她…   当尼娜发现她无法表现出黑天鹅的野性、活力和诱惑，遇到职业发展瓶颈时，28岁的她自然而然地就会去探索她缺失的经验，也渐渐地可以对母亲说“不”，也可以有不按时回家、去夜店等“叛逆行为”，她潜意识中的“同性恋幻想”也开始在梦中表达。 这对于尼娜来说有着非常重要的意义，她的心理边界开始确立，不再“顺从母亲”生活，真自体也有了重新发展的机会。 温尼科特认为，一个人的攻击性和创造力是同源的，都来自于胎儿的运动，这也是生命力的源头，与真自体是息息相关的，可能发展为破坏冲动、嫉妒、竞争、积极主动、创造力等等，是需要母亲帮助婴儿去发展和整合的。   而尼娜的攻击性更多地表现为对成就的执着追求、嫉妒和对自己的身体的伤害行为，她需要进一步去整合自己的这些攻击性，使之可以进一步发展为健康的自我力量。   显然，这是个非常艰难和痛苦的过程，电影里尼娜足尖、指甲和肩胛骨的血，幻想和现实的混乱都诉说着其中的痛苦与挣扎。当然，电影是有艺术加工成分的，但确实是展现了内心的真实感受，这是成长的必经过程，才能让我们体会到更丰富的生命能量。       5. 整合关键点二：从否定到理解 但是，假自体也是真实存在于你的人格之中的，你对“标签”的渴望、失败后自我否定的感受也都是真切的，就像尼娜，开启整合之路后，她时常分不清自己是白天鹅还是黑天鹅，因为这两者都是她。我们之前也讲到，假自体的本质就是在真自体的发展被打断时，隐藏和保护真自体，使其有机会再发展。 如果你只是否定、想抛弃假自体也是行不通的，这会引起你非常真实而强烈的自我否定感，甚至会把自己推向更加绝望的痛苦深渊。所以，在成长的过程中，你需要接纳、理解你的假自体，并在这个过程中慢慢找寻真自体，并逐渐将真、假自体整合起来。 当假自体与真自体的连接感增强到一定程度，就是一个健康的自体了。 对于尼娜来说，她想成为“天鹅皇后”的理想和目标本身是没有错的，也是她的真实想法和感受，但是，在这个目标的背后，是妈妈的自恋需要，以及她压抑的那些自我需要和情绪（真自体的部分），她需要“穿透”妈妈的自恋需要，理清那些混乱的情绪，将成为“天鹅皇后”的理想和自我需要真正连接起来。 所以，我们也需要了解到，假自体有一个连续谱，一端靠近健康的自体，也就是真、假自体是比较整合的；另一端是病理性的假自体与真自体的完全分裂。 在感受层面，假自体也是一个真实的存在，也带给他人一种真实感，但是当在鲜活的关系中，假自体缺乏真实感的本质就会逐渐暴露出来。 某种程度上，假自体就是你的社会态度。同时，假自体健康的一端，表现为你的社交方式是具有适应性的，并且不会引起强烈的内心冲突；而病理性的一端，虽然你顺从和讨好，但内心却充满了非常多的抱怨和冲突。 举个例子，朋友送了你一份生日礼物，你内心并不喜欢，但是出于礼貌，以及照顾到朋友的感受，你会说：“谢谢你，我很喜欢这份礼物！”关系更近的朋友，你可能也会说：“姐们儿，不用这么费心，下次直接给我发红包就行！” 但是对于拥有病理性假自体的人，就会遇到这样的冲突：“别人送我礼物，我不能让别人不开心，所以我一定要说喜欢，但这背叛了我的良心，我会纠结好一阵子才能过去…”你内心可能还会想：“他的生日我都是尽力去观察他喜欢什么，尽力去买他喜欢的，他为什么不能这样对我呢？但是为了他的感受，我每次都说我喜欢他送的礼物…” 可以看到这样的人，在与人交往的过程中是非常刻板和僵化的，内心积压了很多负面情绪，直到无法压抑并爆发。     只有体验到欲望与攻击性，同时可以容纳并创造性地理解自身的痛苦，不再以理智化和行动化的方式处理内在的情绪和冲动，你才能体验到生命的生动和意义，以及一种浑然天成的内在力量，重拾对自己人生道路的掌控。 电影的结尾，尼娜用死亡结束了自己的整合之路，她说“我完美了”…可能你会感到十分唏嘘和遗撼，甚至会对自己的整合感到恐惧和退缩。但是，“死亡”也象征着转化和新生，你新的生命之路也在此刻开启。 最后，我想说，真、假自体的整合之路，是一段“破茧成蝶”的痛苦过程，你会感到孤独、愤怒、绝望、不甘心、更强烈的自我质疑，但这就是成长的必经之路。同时，因为每个假自体形成的环境都其特殊性和复杂性，你需要保持着自我觉察和反思，最好寻求专业的心理咨询的帮助。  

有不少来访者在挑咨询师时挑花了眼，治疗师中有很多是心理动力学治疗师，也有很多是认知行为治疗师。这些术语都是什么意思啊？它们之间又有什么差别？哪个好？哪个不好呢？   我个人有着心理动力学治疗和认知行为治疗（CBT）的双重受训背景，也用这两种方法治疗过大量的临床案例，我觉得这两个治疗流派各有优势和局限性，但是不能去平行比较——比较他们的好坏是没有意义的，这就像是比较鸡和鸭一样——它们都是家禽，吃起来味道不一样，但有的人爱吃鸡，有的人爱吃鸭，把它们做得好吃的做法也是不一样的。所以没法比较，你只能接受它们各自的优势和局限性。 认知行为治疗（CBT）与心理动力学治疗的差异   1、治疗目标不同   在CBT治疗中来访者和治疗师的一切努力，都是围绕着症状减轻和社会功能的恢复，当症状能够通过认知或行为的策略得到一定减轻时（注意！一般情况下是不可能完全消失的），治疗也就可以结束了。而心理动力学的治疗认为症状是个体对核心恐惧的防御方式。当核心恐惧能够得以被个体理解，而它带来的恐惧感不再那么具有淹没性（overwhelming）的时候，充当防御的症状自然也就会随之消失了。   我们用下面的一个例子去说明上边的这段“行话”。比如一个有强迫症的来访者，他的强迫症状是强迫清洗和强迫检查。他强迫清洗的原因是害怕如果接触到了一些脏的或代表倒霉的物体而不去洗手的话，他就会倒霉。而他强迫检查的原因是，他需要反复检查附近有没有脏的物体，来避免自己接触到某些脏的或者代表倒霉的物体，进一步来避免倒霉。   CBT和心理动力学治疗会分别怎么对他进行治疗呢？    CBT的治疗    CBT会把治疗目标聚焦在他症状的缓解和社会功能的恢复上。 CBT治疗师不会非常关注他症状背后的原因（会去了解，但那不是治疗的重点），而是关心他的症状怎么维持下来的——他不断地去回避任何象征霉运的事物（黑色、蓝色、厕所……），使他的生活圈变得越来越狭窄（因为外界充满了这些他回避的事物），甚至发展到了越来越难以出门的地步，工作和人际也都受到了巨大的影响（去上班的路上要花好几倍的时间避开这些象征霉运的事物，回到家要做很长时间的清洁工作，妻子和孩子对他越来越不满，家里的人际环境变得越来越紧张）。 而这些所有的不幸，是因为他对倒霉太害怕了，而采取了大量的回避行为和仪式化行为。而实际上，他对倒霉的事情的发生的预测是不准确的。其他人并没有采取这些回避行为和仪式化行为，但他们的生活并没有被倒霉的事情毁掉，相反，他这么害怕倒霉，他做的这些回避和仪式化行为才是在毁掉他的生活。 因此，CBT治疗师会把他症状维持的原理讲给来访者听，当他真的理解他必须要停止回避行为和仪式化行为后，治疗师会采用ERP（暴露与反应阻止法）帮助他逐步对他害怕的情境进行暴露，比如，在接触了脏的东西之后不洗手，暴露在他感觉到的极度焦虑中（他仍在焦虑自己会因此倒霉），足够长的时间之后，他的焦虑感受会因为习惯化的原理而降低，同时，他担心的事情并没有发生（并没有什么特别倒霉和不幸的事情发生），他原先对倒霉的害怕就会降低一些。在大量的暴露练习后，来访者就不再有那么多回避和仪式化行为了，因此，他不再需要花太长时间去上班，他在工作中的反复检查也变轻，不再影响他的工作，他在家里也不再要求家人必须要完成清洁仪式，家里的人际气氛也变得比以前轻松了。 总之，来访者的整个生活都在朝着好的方向发展。他虽然还会时不时地对倒霉有所担心，但是这个焦虑不再毁掉他的生活了（社会功能的恢复）。这样，CBT的治疗就可以在20-30次之后结束了（注意：这个治疗时长的估值是一个理想情况下的估值，意味着来访者的自知力很好、认知能力很好、对暴露练习的依从性很高，如果没有这些条件的存在的话，治疗则需要更长时间甚至可能会失败。现实的情况是，大概只有50%的来访者对ERP的依从性较好，而另外50%的来访者会拒绝ERP治疗或从治疗中脱落。脱落意味着，治疗还没产生效果，来访者就没有耐心继续下去了）。    心理动力学的治疗    心理动力学治疗师则采取的是完全不一样的策略。对于这个来访者而言，心理动力学治疗的目标是：来访者可以通过自我探索，了解到他的症状背后的心理冲突，并能够修通这个心理冲突。 具体说来，来访者在治疗师的释义（interpretation）中逐渐领悟到，他如此广泛而又繁复的仪式，是为了避免他自己发生倒霉的事。 那么他为什么这么害怕自己倒霉呢？在对他童年经历的探索中，他逐渐了解到自己从小就是如此害怕失败和不幸。他小的时候被寄养在亲戚家，上小学时又被送到外地读寄宿学校，这么多年一直都是自己一个人。当童年时点点滴滴的情绪被再体验的时候，他体会到了藏在自己心灵深处的那个孤独的小男孩得不到任何人实质性的情感支持，永远战战兢兢，一切都要靠自己。成功是他觉得自己能够生存下来的唯一砝码。他从小就担心自己如果做得不好，就会被其他人厌弃，就会生存不下去。尽管他理智上非常清楚不会发生这样的事，但是不安全的依恋关系所带来的这种极度不安的感觉非常强势地战胜了理智（这就是为什么对有些人进行基于逻辑理性分析的认知治疗没有用的原因）。     在心理动力学治疗中，来访者对治疗师产生强烈的移情，治疗师提供的容器作用，使得来访者有机会在治疗师身上修复童年时的依恋的创伤。通俗地来讲，日积月累的咨询，使得心理动力学治疗师成为来访者生命中最亲密的人，一个足够好的“父母”的替代品，而通过这个“人为的养育”而让来访者重新获得生命早期本应该获得的安全感、信任感。当来访者可以逐渐获得这些安全感后，他对世界的感受不再是那么威胁，对其他人的感受也不再是那么苛刻凉薄，他自然不再需要去时刻防范那些莫须有的倒霉和不幸。 正因为心理动力学治疗如同养育一个孩子，而养育发生在经年累月的情绪沟通之中，所以它需要很长的时间，需要来访者非常强大的耐心。但是它带来的效果也是非常彻底的，是整个人格结构上的变化。如上面强迫症来访者的例子，在两年每周一次的咨询之后，他对自己和世界有了不一样的感受——在治疗师的爱中，他不再觉得他那么孤立无援，时刻会被倒霉的事情摧毁，他逐渐有了能力和其他人建立起真正的依恋关系，以及自信地对待这个世界。如果换一个人呢？是不是需要两年时间可以达到同样的效果呢？不一定。因为每个人都有自己独特的创伤和旅程。但是，心理动力学帮助来访者进行的自我探索，一定会让他们有机会理解他自己的痛苦，并有机会彻底的解决，只不过，这个旅程需要足够的耐心。如果在这个旅程中，来访者因为尚没有消失的症状而对治疗失去信心，而从治疗中脱落的话，那是来访者和治疗师共同的遗憾。 2、治疗师的角色和功能不同 CBT治疗师的角色非常积极，他们充当的是教育者和教练的角色，他们的目的是要教会来访者一些减少症状和应对情绪的策略（比如如何提高社交技能、如何识别和反驳认知错误）。 他们会进行大量的心理教育（帮助来访者了解疾病的原理和治疗的原理），提很多的问题来促进来访者反驳自己原本的认知错误（苏格拉底提问）。正像是你去向一个网球教练学习怎样打网球一样，你们所有的注意力都会集中在学习怎样打网球，而在CBT中，你们所有的注意力都聚焦于应对策略的学习和练习之上，治疗师教给你如何用这些策略，同时监督你在咨询间隔去完成对这些策略的大量练习（很多人非常不喜欢在咨询结束后去做练习，他们会觉得这像是回到了上学时，像是被老师布置了作业而需要去完成，但大量的练习正是CBT产生效果的重要原因。如果你根本不想在咨询那50分钟以外的时间做练习的话，CBT就不适合你）。 CBT治疗中不会有大量的沉默（因为CBT不关注潜意识内容），当你开始沉默的时候，治疗师会用提问让你去讲话。     而动力学治疗师的角色和功能，像我前文中提到的那样，是一个暂时的“养育者”的替代品。“养育”与“教育”不同，不仅仅关乎“你需要知道什么”，还关注“你是怎样知道的”。 所以动力学治疗师不会给来访者非常多的心理教育，只有在治疗最开始时和必要的时候进行心理教育，他们更多关注的是来访者的体验和情绪。很多来访者之所以走进咨询室是因为在童年时并没有得到养育者足够好的情绪调节，而情绪调节光靠知识的教育是不够的，它需要经年累月的体验中的习得。当治疗师坐在治疗室那个稳定的位置上，常年地提供给来访者一种安全的、稳定的依恋关系，像一个足够好的父母那样去和来访者一起面对他生活中的所有烦恼、苦痛，耐心而又平静地帮来访者理解自己、应对世界时，你很难说变化发生在哪一刻，但是几年后，来访者发生了巨大的变化，连他们自己都会惊讶自己的改变。 一个嗷嗷待哺的孩子，几年后学会了走路，是因为生理上的发育和成长。心理的发育和成长也是如此，当咨访关系提供了一个良好的成长条件时，当以往阻碍心理成长的因素被逐一搬开后，个体的心理成长就会自动以它自己本来该有的节奏进行。     动力学治疗师更加节制，节制的原因是治疗师需要去分析和判断每一个时刻的动力和意义。哪怕是长时间的沉默，也是有意义的。这个沉默是因为来访者正在思考治疗师刚刚的释义（interpretation），还是因为来访者因为所谈的内容让自己格外焦虑而头脑一片空白，还是因为来访者对治疗师的移情导致对治疗师的愤怒而拒绝说话？只有耐心地分析这一个又一个时刻的动力和意义，治疗师才能准确地理解来访者的人格，才能明白该怎样帮助来访者修复他的创伤。并且这个理解的过程，来访者也在进行着自我理解，这个体验本身也是有疗愈功能的。所以，你可以预期到，在心理动力学治疗中，有时会出现大段的沉默，治疗师似乎什么都没做。 但事实并非如此。不仅是在治疗的50分钟内，哪怕是在治疗时间之外，这个咨访关系依然存在，依然在发展，依然在对咨访双方造成持续的影响。   CBT和心理动力学治疗的局限性   遗憾的是，单纯的CBT治疗很难去解决不同人格类型的患者对治疗产生的各种阻抗，而由于治疗不依从性带来高的脱落率，也几乎是不争的事实。应对来访者在治疗中的阻抗，几乎是CBT中最困难的部分，而采用的方法主要是心理教育和动机访谈。但人并不是完全理性的动物。在临床实践中，有一些来访者会非常明白理智上他应该怎么想，但是他依然会保持过去的感觉，并且无法做出理智的行为。CBT会将这些来访者解释为缺乏足够的认知能力或自知力，而认为他们可能不适合CBT。   而心理动力学治疗将这些阻抗看作是来访者防御体系的呈现，它是来访者人格的一部分的体现，而不是他对治疗的不依从。治疗师通过对防御的潜意识动机的分析，使来访者获得更多的自我觉察。我个人认为这是应对所谓“阻抗”的更加有效的方法。比如有的来访者每次谈到现实的焦虑都会自动跳开，去做一些与之无关的动作（去玩沙发上的靠垫），或者开始避重就轻谈一些让他更轻松的事情，然而他意识中却并没有觉察到这种回避的模式。     当然，单纯的心理动力学治疗对于某些心理障碍（如焦虑障碍、心境障碍）的脱落率也是很高的，脱落的原因如前所述，很多来访者急着盼望症状赶快消除，而没有对咨询师产生足够的信任和移情，也没有足够的耐心等待自我成长产生明显的效果，——当然，很多脱落不仅仅只是来访者不耐心的缘故，也有咨访关系不匹配的原因（譬如从一开始做咨询，来访者就不喜欢自己的咨询师），或者是咨询师没有能够帮助来访者修通对咨询师的负性移情（负性移情必然产生，修通这个移情关系，来访者的依恋关系就会发生巨大的变化）。   因此，我个人觉得，如果能把CBT和心理动力学结合起来，对于提高某些心理障碍（如焦虑障碍）的疗效而言是非常有意义的。   CBT与心理动力学在实际治疗中的表现   很多来找我做治疗的来访者都会谈到自己在上个动力学治疗师那里觉得什么用都没有，因此脱落了上个治疗。他们中有的人经历了仅仅几次治疗，有的人已经挺长，比如2年，但都觉得一无所获。听他们讲以前治疗的经历，我并不觉得他们是一无所获，实际上治疗时间长的患者在个人觉察上有了巨大的进步，但是这个进步还未带来症状上的缓解，他们就彻底失去了耐心。这是个非常遗憾的事实。大多数来访者都会非常焦虑地期望症状缓解，所以当他们症状久久未发生缓解的时候，他们对治疗失去信心，哪怕他们得到的是恰当的治疗。   但是就算治疗再好，如果来访者从治疗中脱落了，他就停止了获得帮助，能够摆脱痛苦的希望就更加渺茫了。这是我们治疗师不愿意看到的事情，所以很多关键的治疗都围绕着怎么消除阻抗，怎样解决负性的移情。在我看来，CBT的策略如果用得恰当的话，可以帮助预防负性的移情，而使来访者能够在症状缓解后，将注意力转移到真正重要的事情上来，那就是看到症状是如何由人格结构的防御方式所构成，以及它要防御的核心恐惧究竟是什么。当核心恐惧能够通过持久的心理治疗得以解决的时候，充当防御的症状自然也就会彻底消失了。     以前我的关于CBT和心理动力学治疗的科普文章发布之后，在评论区有的人会问：你难道在说，CBT只是在治标不治本，所以其实更好的是心理动力学治疗吗？我要严肃地声明：我从来没有说过心理动力学治疗是更好的治疗。正如我前边的比喻，鸡和鸭哪个是更好的呢？因人而异。治标也很重要啊，因为这些“症状”的标正在使来访者的生活变得更糟糕。如果能够有机会先把“标”缓解了，让来访者的社会功能恢复到正常水平，再看来访者是否有意愿真正去关心内心的冲突，去改变自己的人格结构，不也是非常合情合理的吗？   不过如前所述，并不是所有的来访者都能够在CBT中迅速地治标，这与他们的人格结构有关，这些来访者对CBT的反应性不好，还是更适用于心理动力学治疗。    CBT与心理动力学的组合    我有个强迫症（OCD）的来访者，来做治疗时主动谈想要CBT治疗，因为她见了一个心理动力学治疗师两次，但遗憾的是，她非常不相信潜意识和动力学治疗的理论假设，因此她见了对方两次之后就不再去了。   于是，我与她的治疗之旅是从CBT开始的，我们用的是治疗强迫症最被科研结果支持和推荐的ERP（暴露与反应阻止法）。她在暴露治疗过程中，暴露在曾经焦虑的情境中，体验了非常多的痛苦。忍受这些痛苦是CBT治疗中必然的过程，因为来访者需要硬着头皮去体验她所害怕的东西，第一她会习惯化这种焦虑的感觉，第二，她会有机会发现她所害怕的事情并没有发生。忍受暴露治疗过程中的痛苦，对于很多来访都是特别恐惧的事情，所以ERP的脱落率很高。因此，CBT治疗师会不断地鼓励来访者，反复进行暴露的治疗原理的心理教育，让她再勇敢一些去坚持暴露。但人不是完全理性的动物，很多的行为是受到无意识动机驱动的。反复的心理教育如果对来访者不起作用的话，很多来访者就会在这个过程中脱落。   在我与她的治疗中也是如此，她的阻抗逐渐全面地显示出来，而且变得越来越强烈。她教育水平很高，非常理解暴露治疗对她会有怎样的好处，但是她就是没办法每天坚持去进行暴露练习。她尽量减少了一些仪式化和回避的行为，但是每一次当她需要与她做仪式化行为的冲动做抵抗的时候，她都能体会到非常强烈的冲突，这搞得她精疲力竭。她开始无意识地回避在治疗中谈暴露练习，而总想要更多地谈她的情绪体验和自由联想，她用这种方式向我表达：她有非常多的情绪体验希望得到治疗师的关心和深刻理解。   我听到她说，她觉得非常困难去执行暴露的练习，她对此非常沮丧，对自己非常失望，觉得自己做得非常不好，咨询师一定生她的气了。如果是CBT的治疗师会怎么做呢？共情她的情绪，识别和矫正她的失望和担心背后的认知错误——对自己的歪曲信念：“我一定做不好任何事”，以及对其他人的歪曲认知：“如果我没有做得非常好，其他人会对我不高兴，他们可能会抛弃我”。这些认知重建的工作，对于有的人来说非常有用，他们改变了认知，然后就可以开开心心地去做暴露练习了。但是对于有些人来说是几乎没有效果的。比如我有的来访者就会说：“我知道这些认知重建的原理，我自己可以找到无数对歪曲认知的反驳，我也知道我自己非黑即白（一种歪曲认知的风格），可是我就是不相信这些反驳，我就还是会像从前那样感觉很自责、对自己失望”。   用认知重建的方法去理性思考是一种简单的方法，值得一试，但如果并不能见效的话，那就要考虑来访者更深层次的人格结构和潜意识内容了。     所谓阻抗，是一种无意识的行为，是来访者的人格的体现。我的来访者在类似的很多事情上都会表现出相似的“自我对抗”。她平时给自己做了很多计划，但是她也同样感觉到难以实施，所以在治疗中的阻抗不过是同一种动力的体现。尽管她理智上知道，无论是平时给自己做计划，还是在治疗过程中执行暴露练习的计划，都是她自己的决定，而且都是对她的现实而言都是非常有益的，但她的潜意识中的抵抗就是会阻止她自己那么做。她不能去执行任务的原因是内心中对“严苛的超我”的抵抗，在她的感觉世界中，“计划”、“任务”都是一种“要求”，来自于一个形象模糊但是非常具有惩罚性的超我（有的来访者能够找到这个超我与自己母亲或者父亲的对应关系，有的则不能），她觉得做这些“任务”“计划”，就像是在强迫自己做一些事情一样。她恨这种被强迫的感觉，哪怕实际上并没有谁强迫她。   我与我的来访者的CBT之旅在她强烈的阻抗之后停了下来，我们充分分析和讨论了她的阻抗、她阻抗背后的无意识动机，以及她的童年经历对这个无意识动机的贡献。当然，是用心理动力学的技术和概念化方法。我了解到她过往的经历中，每当她感觉到被期望时，她会很快从关系中逃开了（一个无意识的行为模式）。可以预料，如果不去处理这些无意识的移情和阻抗，如果继续坚持纯粹的CBT治疗的话，这个来访者很快就该脱落了。所幸我们把方向一转，开始了心理动力学的治疗。在我们充分讨论了她的阻抗之后，她意外地发现自己并不厌恶心理动力学治疗，相反，她惊异于自己的行为是如何显著地受到潜意识而不是理性的影响。   尽管她没有完成一个完整的CBT治疗，但我并不觉得这意味着那段旅程对于她而言没有意义，相反，CBT的治疗帮助她更好地意识到了自己的无意识动力。她不会像是其他没有经历过CBT治疗的来访者那样，愤懑地认为治疗师收着治疗费用却“坐在那里什么都不做”，她终于明白，心理动力学治疗室中发生的一切，哪怕沉默，都是有意义的。   现在她已经进行了一年半的心理治疗。我相信我们还会一起有很长的旅程。我欣慰地看到她对自己的人格有了越来越多的觉察，欣慰地听到她说，她有时甚至感谢症状，因为如果不是有这些严重的症状，她不会想到向心理咨询师求助，她就永远都不可能看到自己内心深处蛰伏着如此大的伤痛。   我经常笑称心理动力学治疗师是“背锅侠”，来访者常把症状没有缓解的焦虑、对照顾者无能为力的愤怒，以及他们自身的无助等一切他们所不希望有的情绪投射到治疗师的身上，他们抱怨治疗师无所作为，看着他们受苦，盼望着有神奇的解药或者某种策略，可以一用就灵验，从此痛苦完全消失。   所有的这些，心理动力学治疗师都了解，而且深刻地理解。“背锅”，用专业的术语说，是创建一个“包容性的环境”（holding environment），是心理动力学治疗师工作的一部分。但是如果来访者没有足够的耐心留在治疗中，那这口锅就背得没有意义了。当使用CBT的框架和概念化的方法去对来访者进行充分的心理教育后，来访者的耐心和对治疗师的信任会大大提高。