家人病重，要不要如实相告？

近几年常常有朋友问我，有家人身体检查结果很不乐观，看了好几位医生都说可能剩下的生命不到一年了， 该不该对当事人说实话？ 是不是瞒着当事人更好？ 虽然我总是在安抚他们的情绪之后给出再简单不过的答案——告知实情，但他们似乎对这个答案感到很为难，一方面是埋怨我被西方思维荼毒、越来越不能体察中国文化的禁忌，另一方面也表示其实自己在家里做不了主。 作为朋友，我能做的只有告知我的真实态度，至于朋友们怎么选择，不便多说。 作为这个领域科研工作者和心理咨询师，我也想整理出一些亲身体验、临床观察和研究发现，希望更多人能更全面地考虑这个问题。 告诉还是不告诉？一个艰难的选择 意大利的一项研究发现，在622名末期病患家属中，66.2%的人选择了把完整信息告诉病人，包括诊断内容、治疗方案和预后情况，这种情况下，家人通常会跟病人一起与医生见面；21.9%的人选择告知部分信息，包括一些模糊的诊断和治疗信息，但绝口不提预后情况，这类家人通常会先单独跟医生沟通，然后再向病人转述已过滤的医生的话；还有11.9%的人选择不告知，完全阻断了医生与病人之间的沟通(Locatelli et al., 2010)。 在中国文化下，决策过程更是以家庭为中心：家人更希望先于病人与医生沟通，之后再决定是否告知病人实情(Back & Huak, 2005)，更有家人明确要求医生不要告诉病人实情 (Hu et al., 2002)。 为什么家人不想告诉病人呢？东西方文化中的人们或许有着同样的担心。 意大利研究者对选择部分告知或不告知的家人进一步的访谈发现，家人们是出于对病人的心理承受能力（40.2%）、疾病严重程度（32.5%）和年纪（20.6％）的考虑而做出这样的选择，他们认为告知实情会导致病人情绪不稳（67%）、产生焦虑和抑郁（55.7%）、拒绝治疗（9.8%）、甚至是自杀（3.6%）。值得注意的是，有26.8%的家人表示自己并不知道病人听到实情后会出现怎样的反应，他们只是猜想告知实情可能会伤害病人。 家人的担忧固然重要，可是，病人自己怎么想呢？ 在意大利，只有3.1%的病人明确要求家人和医生不要告诉自己实情(Locatelli et al., 2010)。另一方面，研究者从中国末期病患的医生护士口中了解到，98%的病人想知道自己的疾病诊断，而且，高达87%的病人想了解全部信息(Wuensch et al., 2013)。 在意大利，即便是选择不告知病人，大部分也是家庭成员们共同讨论的结果(Locatelli et al., 2010)。而在中国，做决定的往往是整个家庭中年纪较长、地位较高的男性(Blackhall et al., 1995)。可惜，这些男性家庭成员恐怕不是最了解病人内心想法的人。夜以继日照顾病人的，要么是护工、保姆这些家庭外部人员，要么是女性家庭成员(Delgado & Tennstedt, 1997)。了解病人需要的人并非告知实情的决策者，病人的心声谁能听到？ 该不该告诉病人实情？答案可以很简单，没有人比亲临死亡的人更有权利决定自己如何面对死亡。答案也可能很复杂，面对想要知道实情的病人，健康服务工作人员需要考量哪些伦理准则呢？ 首先是病人的知情权（informed consent）。香港医院管理局（Hospital Authority）规定了病人享有的权利，包括了解疾病详情、治疗方法、用药情况、医疗费用、以及其他想知道的疾病相关信息。 其次是病人的自主性（autonomy），即尊重病人的意愿。香港医院管理局也规定，病人享有咨询多个医生、决定接受或拒绝治疗方案等权利。如果只按照这个原则行事，医务工作者可以很简单地做出判断，可以越过家人直接告知病人。 可是，别忘了伦理原则里还有不伤害（non-maleficence）、行善（beneficence）和公平（justice）。末期病患家属的担心并非毫无道理的荒谬臆想。虽然绝大部分病人表示自己想知道实情，但在真正听闻的那一刻会出现怎样的情绪波动，实属难料。有人会长舒一口气，感叹几经寻觅后终于找到了答案；也有人尽管做足了心理准备，知道真相后却惊恐万分、惴惴不安，担心自己的健康状况、害怕死亡、担心不够时间完成梦想、害怕家人担心、担心家人担心自己、担心自己离开后家人的生活，等等等等。这个时候，如果医务工作者不探索病人的真实态度和想法、不考虑整个家庭的状况和资源、不平衡告知病人真相和照顾家人需要而贸然告知病人实情，不仅会扰乱当事人的情绪状态，也可能会破坏整个家庭的支持氛围，一不小心就成为一个既未能对病人行善、还给病人带来伤害的人。 实情虽残酷，告知有技巧 其实，医务工作者和家属都心知肚明，告知实情是不得不面对的现实。可究竟要在什么时机、用什么方式去告知呢？沟通技巧训练尤为重要。 美国精神病学教授Walter F. Baile(2000)提出了SPIKES六步沟通法，帮助医务工作者更好地去告知病人和家属实情，无论是医生、护士、医务社工、医院里的心理咨询师等，都可以获益于这个六步沟通法。北京肿瘤医院的部分医务工作者曾接受过SPIKES六步法的培训，培训之后，学员认为自己更有信心和能力去告知实情、提供高质量的医疗咨询、帮助病人和家属接受这个坏消息 (Wuensch et al., 2013)。 第一步：设置好谈话（S: SETTING UP the Interview） 医务工作者在见面之前可以心里简单捋一遍自己要说的内容、预想一下病人（及家属）可能会出现什么情绪反应、自己该如何处理。 在谈话环境方面，需要找一个保护隐私的地方，如果安排不了独立的房间，可以把谈话空间的窗帘拉上，隔绝外部干扰，坐在舒服的地方，保持舒适的距离。 让病人邀请一位重要的家人或朋友一起参与谈话，谈话过程中时不时地进行眼神接触。如果谈话有时间限制、或者预期会出现什么干扰，也要在谈话开始前向病人说明，做好心理准备。   第二步：评估病人的看法（P: Assessing the Patient's PERCEPTION） 在开始告诉病人信息之前，先听听ta对自己的状况了解有多少 ——是否了解自己的疾病诊断、严重程度等。通过病人自己的讲述，你可以了解他的了解程度、用语习惯，也可以在随后的谈话里更正一些错误理解和不切实际的期望。你可以通过这样的问题来了解他对自己状况的看法：“到目前为止，你关于自己的疾病都知道些什么？你通过家人都了解到了什么？你知道昨天的检查结果是什么意思吗？”   第三步：获得病人的邀请（I: Obtaining the Patient's INVITATION） 虽然大部分病人都想知道自己的疾病状况，但也有一些人不想知道。所以，医务工作者最好在听到病人明确的邀请之后再进行解说。 如果没有听到直白的邀请，也可以直接询问病人：“你现在希望了解所有的资料，花些时间讨论接下来的治疗方案吗？”   第四步：给予病人知识和信息（K: Giving KNOWLEDGE and Information to the Patient） 终于来到了解开谜底的时刻。可以用这些话作为开场白：“我有一个坏消息要告诉你……”或者“很抱歉，我要告诉你……”做好听到坏消息的心理准备这有利于缓解焦虑的感觉。 在告知实情的这个阶段，更多的是从医务工作者到病人的单向传递信息，所以要注意以下几点： （1）从病人能理解的范围开始解释； （2）尽量避免使用专业术语； （3）避免过度直接，比如“你的状况现在非常严重，如果不马上开始治疗，你就会死”； （4）一小块一小块地透露信息，确保病人理解每一部分； （5）如果预后的确非常糟糕，避免表现出“我们什么也做不了”的态度，毕竟，即便不能再积极治疗疾病，我们可以帮助病人控制疼痛、缓解症状、介绍和安置宁养服务。有研究甚至发现，在得知生命只剩下不到六个月时选择不治疗、转而接受宁养服务（palliative care）的肺癌病人，寿命比那些选择继续不顾一切积极治疗的病人还要长约三个月(Temel et al., 2010)。   第五步：用富有同理心的回应对待病人的情绪（E: Addressing the Patient's EMOTIONS with Empathic Responses） 这是挑战最大的部分，病人（及家属）可能会沉默、不相信、哭泣、否认、生气，这些往往表达的是震惊、自我孤立或哀伤。 富有同理心的回应包含以下四个部分： （1）观察病人的情绪； （2）通过说出这些情绪的名称来确认情绪，记得使用开放式问题； （3）寻找情绪出现的原因； （4）当给予病人一段时间表达情绪后，也让ta知道你与ta的情绪有连接，也能理解ta出现这些情绪的原因； （5）使用一些探索性的问题帮助病人更好地表达情绪。   第六步：共同寻找策略并总结（S: STRATEGY and SUMMARY） 对未来计划清晰的了解有助于缓解病人的焦虑和不确定感。同样，在为病人提供治疗方案之前，先了解一下ta是否已经有了打算，先探索ta对治疗的知识、期待和希望，并了解对ta来说最重要的目标。治疗方案要在双方互动的过程中形成，确保病人的需要和期望最大限度地得到了满足。 亲耳听闻、亲眼目睹的很多个案告诉我，如果我最亲近的家人不幸患上末期疾病，不要着急替ta做决定，先想一想，ta是否想知道实情？我知道ta在这最后的日子里最想做什么吗？如果在ta完全失去行动能力、或者离开我们之后，我才知道ta的心愿而没有机会去完成，我会不会内疚、自责、后悔？我以后会不会怪自己没让ta选择自己想过的生活？ 在支持、理解、尊重的氛围下开放地沟通，要比家里每个人都知道发生了什么却假装什么事也没有来得更轻松、告别更完满，对家人是，对病人更是。   参考文献： 1. Baile, W. F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E. A., & Kudelka, A. P. (2000). SPIKES—a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. The Oncologist, 5(4), 302-311. 2. Locatelli, C., Pioselli, P., Cicerchia, M., Raffaele, M., Abbatecola, A. M., & Repettp, L. (2010). Telling bad news to the elderly cancer patients: The role of family caregivers in the choice of non-disclosure. Journal of Geriatric Oncology, 1(2), 73-80. 3. Temel, J. A., Greer, J. A., Muzikansky, A., Gallagher, E. R., Admane, S., Jackson, V. A., et al. (2010). Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine, 363(8), 733-742. 4. Wuensch, A., Tang, L., Goelz, T., Zhang, Stubenrauch, S., Song, L., & Hong Y., et al. (2013). Breaking bad news in China – the dilemma of patients’ autonomy and traditional norms. A first communication skills training for Chinese oncologists and caretakers. Psycho-Oncology, 22(5), 1192-1195.

从症状到人格，从幻想到现实 | 进入心理动力学咨询意味着什么

 一．问题/症状的困扰与自我探索 1. 进入咨询的初始动机： 很多来访者进入咨询室求助，基本都是因为正在经历着或长或短的心理痛苦，无论是情感上还是人际关系上。而且这种痛苦已经严重到自己无法独立缓解，生活中的人际支持也不能有效的帮到自己消除困境，所以需要专业人士的干预。 在这样的前提和背景下，进入咨询的来访者都会有一个强烈的愿望和目的，就是尽可能全面彻底的消除自己的症状和痛苦，缓解乃至解决自己的心理问题。这就像去医院看病，花费一定的金钱和时间请专业人员解除自己的病痛。而咨询师很大程度上也像医院里的大夫，以专业和权威的角色对病人进行治疗，力求药到病除，标本兼治；来访者在选择咨询师的时候也会因为各种信息和细节，相信咨询师有能力胜任，可以帮到自己。 2. 客观存在的外部困境与主观体验的内在感受： 在咨询的初始阶段，我们有这样的期待和想法很正常，这种迫切的动力和基本的信任也是咨询顺利展开的重要前提。当然，如果我们选择的是心理动力学流派的咨询，在初始访谈中，咨询师可能不仅会了解你的基本情况，遇到的困难与问题，还会进行一些基本的流派和工作方式的介绍。 在这个过程中需要了解和关注的焦点就不止停留在你的症状和产生痛苦的具体问题上，同时也会重点关注你自己的感受体验以及内在的想法上。这样我们就会把你描述的困难分成两个独立的部分：客观存在的症状困境和你自己的内在体验。这种最初的划分对于一个心理动力性的咨询十分重要，它意味着一个重大的转变和开始。 3. 解决问题还是面对自己，是个艰难的选择： 当一个人被一种强烈的持久的痛苦所折磨侵扰，无论在生活中还是在内心里，ta是没有足够的空间和资源去观察反思这种痛苦及过程的。那种痛苦和困境往往也是一种淹没性的体验，裹挟其中的人几乎没有选择的余地，只能被动的受着，忍着，用极其有限的方式作出不那么管用的应对，伴随其中的也有一些不断重复轮回的既定模式。最艰难的时刻我们需要一颗救命稻草，只要能快速的消除痛苦，略微的改善都可以努力尝试；而对这种痛苦本质进一步的观察与反思，了解其产生与触发的过程，则需要更多的耐心和时间。 动力性咨询的本质如同其名，“动力”指的是驱动一个人内在的情感思想以及外在言行的深层影响力，这种影响力既是意识的也是潜意识的，也有无意识的成分；它包含并影响着一个人最初的情感，思维，语言以及各种选择，在如何看待自己和他人，在每一个人际关系和具体情境中都持续的发挥作用；咨询不仅仅是要面对和处理来访者自身的症状与问题，也要回到其自身的深层动力，探索发现是什么样的原因和过程把一个人塑造成这样或那样，这种好奇和邀请也把咨询的焦点慢慢的从难以耐受的症状转向了来访者自身，它意味着你不仅仅要明白你的困难，也要尝试去明白你自己。 4. 来访者与咨询师的角色： 说到这，可能我们已经发现，在一个心理动力学取向的咨询中，来访者与咨询师的关系也就不像病人与医生那么简单了。虽然在初始阶段，咨询师会使用自身的专业知识和技术对来访者的状态进行评估，制定咨询目标，为咨询进行铺垫和准备，但这也并不意味着咨询师已经对来访者的问题有了权威性的判断和解释，可以通过具体的建议来消除来访者的症状——虽然很多时候这些具体的建议是来访者渴望的，咨询需要一个比较长期的过程让动力得以充分呈现。 这个过程也像一个用时间构筑的安全的心理空间，咨询师和来访者一起探索理解在空间里显现的各种内容，它们不仅包括最初谈到的各种痛苦，症状和困境，也包括来访者更多的生活状态和早年经历，以及各种梦。在来访者广阔深厚复杂的精神动力面前，咨询师不是一个权威和领路人，而是充满好奇的观察与跟随者，来访者才是这场心灵探索真正的主角，ta会以各种方式和动力告诉咨询师什么是重要的，以及ta自己内心到底发生了什么。    二. 外在现实与心理现实 1. 困境与应对——别人怎么了和我怎么了： 在咨询中，我们需要尝试从“事”的视角转换为“人”的视角，陷入痛苦情绪中的人正在经历强烈的负面情感体验，这种状态会使我们的注意力和认知范围变得狭窄，往往会把正在经历的事件和状态与自身完全等同起来——面对那些令我难受的事情和人，我的痛苦是必然的，即时的，别无选择的。 而只要我们一直把注意力放在外界的人和事情上，我们就没有一定的心理空间去观察体会我们自己，那些外界或者别人强加给自己的体验就无法以自身的视角得以审视。刚才提到的重大转变也在强调一种内省性的观察——一个独立于外在现实世界的心理现实世界：一千个人心中有一千个哈姆雷特，每个人都首先活在自己的心理现实中，通过内在的心理现实去观察，理解，感受和诠释外在的世界，只有发现并承认这个内在现实的存在，我们才有可能不断探索接近一个人独一无二的心灵动力。 所以每当你在咨询中不断的谈及自己遇到了什么可怕或讨厌的人和事，处在什么样的困境中，一个不应忽视的部分也包括你自己在当时是如何理解和应对的，在你心里面同时发生了什么。 2. 幻想与现实——我以为的，我体验的和实际发生的： 脱胎于精神分析的心理动力学咨询也会承认潜意识和无意识的存在，所以这个不断深入和探索的过程不仅仅会在时间上回溯到你的早年经历，也会在意识层面深入到你的潜意识领域。那些有点神秘的，难以言说的精神动力既包括你和咨询师不知道的不知道，也包括一些不知道的知道。在心灵世界中，凡是无法意识到是自己一部分的东西，往往会投射给外界和别人；凡是难以感受到和说出口的动力，往往会通过行为表达出来。在无尽的潜意识动力的影响下，一个人的情感，思想，言语和行为往往很难完全的重合，冲突与矛盾，两难和妥协时时刻刻都在发生。 了解自己的潜意识动力也是一个意识化的过程：不仅在头脑上，也在情感，记忆和丰富的体验上明白自己一直在追寻什么，一直在体验和重复着什么，那些最深刻的情感和记忆是如何产生并持续影响着我们的？在什么情境下会以症状的方式再现和表达？而我们自己又是如何理解和应对这些熟悉的情境的？那种应对的方式是否代价巨大，能否有更多更好的选择？这种意识化的过程既是从过去到现在，也是从幻想到现实，在时间和意识两个维度上拓展了一个人心理现实的边界。  三. 支持性的咨询与分析性的咨询  1. 咨询师作为容器和镜子的存在： 精神分析和动力性咨询听起来如此神秘，那来访者花钱来咨询究竟买到了什么呢？简而言之就是暂时租用了咨询师的一些心理功能——容器与镜映。容器的概念来自精神分析客体关系理论的建构，它说的是当咨询师可以持续的去容纳，理解，消化并澄清来访者难以忍受的情绪和体验，这个过程就像一个心理上的容器不断的将有毒有害的心理内容装下，并转换成无毒无害的内容释放出来，返还给来访者，把来访者自己心理不能处理消化的情感和思想转变成可以理解和接受的内容。 譬如当来访者陷入令自己奔溃绝望的情绪体验中，咨询师在陪伴ta的同时，可以稳定的接纳并确认ta这种非常痛苦的感受，理解ta的内在和外在正在发生着什么，那是一种什么性质和强度的体验，以及来访者在这种体验中的位置和意义是什么，这种深度共情和理解本身就能传达给来访者一种被理解的感受和经验，帮助ta耐受和熟悉这种痛苦发生的过程，进而可以安抚自己。一些长期被负面情绪所困扰，以致发展出比较严重症状的来访者非常需要这种支持性的帮助，ta们需要更好更大的心理空间和消化能力才能从淹没性的痛苦中解放出来。 而对于那些基本上可以照顾好自己情绪的来访者，ta们已经具备一定的心理空间和反思能力，可以在咨询师的引导下主动的探索发掘自己，针对一些困扰自己的议题进行自由联想，与过去和现实的经验相连接。 咨询师在这个过程中更多的起到镜子的功能，不断的提供观察的视角，就像一面360度尽可能全面深入的镜子，照见来访者一言一行表面和内在的动力，应对外界和内在的方式，以及在咨询中互动的特别之处。这种被镜映的体验可以帮助来访者理解自己，不仅仅是自己身陷的困境，还有自己是如何陷入到这种困境之中的，这种方式和过程是如何发生的，与自己早年的生活经验有着何种联系。很多内在的动力都发生在潜意识层面，我们通常难以察觉和识别，只能遵循固有的模式不自知的行事。 咨询师可以从专业的角度帮助我们进行内在经验的深度连接，那些早已遗忘或被压抑的记忆和感受至今也在影响着我们的一言一行，咨询的重要任务之一就是将其意识化。 2. 咨询师功能的内化——体验性自我与观察性自我： 所有的咨询都有开始和结束的一天，无论这个租用咨询师心理功能的过程或长或短，在理想状态下，当来访者成长到可以独立照顾好自己的情绪，关系和生活时，咨询的任务就已经完成了。 这个时候咨询的收获不仅仅是外在的症状和困境的缓解，更表现在来访者已经内化生成了属于自己的心智功能，就像把一个咨询师永久的放在自己的心里，在遇到困难的时候可以自由调用这种安抚理解自己的能力。这也是一种人格结构上的改变，发展出的心理能力可以表述为体验性的自我和观察性的自我，前者能够让自己自由开放的感受到各种情绪，无论是正面的还是负面的，这些情感不再是具有威胁和淹没性的；后者可以帮助自己观察理解这些体验，明白其中的涵义，用一个相对客观的视角看到自己和他人互动中的特点和固有的模式，从而在感性和知性两个维度上更自由灵活的应对掌控生活。 我们甚至可以说，通过精神分析式的动力性咨询，来访者的人格结构首先得以改善，而症状的消除是其副产品。    四. 关系中的咨询——早年和当下人际关系在咨访互动中的活现  1. 移情与防御，在此时此地的关系中获得领悟： 前面提到的对咨询师的“租用”虽然有些物化的感觉，但实际上咨询最关键的部分还是来访者与咨询师共同发展出的咨访关系，在这段紧密而有点特殊的人际关系中，咨访双方对彼此的感觉以及互动的过程，直接影响到咨询的进展和目标的达成。 动力性的咨询并不是很多不了解的来访者所想象的上课或学习的过程，以为可以从咨询师那里学到一些方法和经验，一劳永逸的解决心理问题，而是需要自身的参与和投入，把早年以及生活中的爱恨情仇逐渐转移表现在咨访关系中，投注到咨询师身上。当然这个过程并不是刻意为之，而是自然而然不知不觉的发生，那些把过往与重要他人（通常是父母或养育者）之间强烈的情感和互动特点转移到咨询师身上的现象就叫做移情。这里转移的不仅是一种复杂的情感体验，同时也是一种角色和情境，通过特定的刺激和条件触发。 譬如一个童年经常被父母忽视拒绝和指责的来访者，很可能不由自主的感受到咨询师也开始在咨询中忽视和批评ta，尽管实际上咨询师并没有这种主观意愿和行动，但来访者内心的感受却十分真实。 所以在动力性咨询中的很多时刻，咨询师都会邀请来访者谈出对ta真实的感受，无论正面还是负面，因为这些发生在此时此地的情感背后，有着更深的潜意识和移情动力的渊源，如果来访者对自己的体验好奇，而不是坚定的认为理所当然，这种松动和空间就会以自由联想的方式开启通向心灵动力的大门，将那些与这种情感相关的记忆和材料浮出水面。 当我们把关注的焦点转向自身的时候，往往会发现很多应对痛苦感受的方式，我们之所以求助咨询的重要原因之一，就是那些以往的方式不再奏效了，或者代价巨大。这些方式在精神分析理论体系中被称作防御机制，也就是我们不自觉的远离或屏蔽痛苦体验的心理机制。而对这些防御机制的观察与呈现，也需要在一个具有情绪张力的关系中得以完成。咨询师的镜映功能之一，就是指出来访者在用什么样的方式应对处理ta当下体验到的负面感觉，这个过程比讨论来访者在别的关系里如何操作要直接明确的多，因为只有当真实的感受和理解同时发生的时候，意识化的领悟才有可能。 所以，无论是对移情还是防御的理解诠释，此时此地的真实关系无可替代。动力性的咨询以人的视角在关系中工作，也是因为所有的心理创伤最初都发生在人际关系中，修复这种创伤也需要在人际关系中完成。从这个角度看，来访者花钱花时间，买到的也不只是一种心理功能的租用，更是一段特殊安全的人际关系。 2. 让过去的真正过去，迎接新的开始： 无论每一个咨询个案具体的目标是什么，精神分析动力性的咨询都会朝着让来访者获得自由的方向努力。这个自由不是外在环境和境遇的改变，而是自己内心活力和创造性的解放与拓展。 我们回溯过往，审视原生家庭和早年经历的影响，不是为了谴责和归罪，而是探索和发现有无理解和超越的可能，经由直面与哀悼，让过去的经验真正属于过去，当下的自己可以轻装上阵，重新出发。外在世界的拓展和自由肇始于内在世界的拓展和自由，摆脱了固着在潜意识的束缚才能够更好的活在当下。  

听咨询师谈一谈「投射性认同」

 都是妈妈的错！小家伙上幼儿园时，有一天，放学去接他。只见他满脸不高兴，跟着我下了楼，在楼下广场上，让他玩也不玩，小朋友叫他也不应。我问他怎么了？谁知不问不要紧，一问，他攥着小拳头，攒眉瞪眼地朝我大喊：“今天早上老师吵我了，都是你的错！”我一愣，不明白怎么回事，于是问他因为什么挨吵，他也不说，只是一遍遍冲我发脾气：“都是你的错，全是你不好！”然后对着花坛又踢又踩，也不听我说话。我有些心烦意乱，一面想了解情况，一面又想辩解，老师上课吵你，关妈妈啥事啊？可是他的情绪越来越坏，我看着他在原地兜圈子，又委屈又想哭，又要忍着，一个人在那里无望地发脾气。突然意识到，发生了什么一点不重要，眼前的孩子正在情绪的汪洋中淹没着。我安静下来，走上前把他搂在怀里，学着他的语气说：“对，都是妈妈的错，害得宝宝挨吵了。” 他在我怀里挣了一下，大声附和道：“对，就是你的错！” 我低声说：“对呀，都是妈妈不好，宝宝伤心了。” 怀里的小家伙渐渐软下来，眼泪儿也出来了，我轻轻地拍着他的背，小声说着：“都是妈妈不好，让宝宝挨老师吵了，宝宝心里难受，又没办法。” 他把小脑袋埋进我怀里，委屈着呢。过了一会儿，我说：“哎呀，你看，今天下雨了，地上这么滑，路都不好走，都是妈妈的错。今天宝宝还没雨伞，真是的，都是妈妈的错。今天小鸟也没来唱歌，都是妈妈的错。还有你看——” 小家伙凝神听着，耳朵竖了起来，很受用的样子，顺着我的话音抬头看了一下，我说：“你看，今天太阳怎么没出来呢？都是妈妈的错！” 他“扑哧”一声笑了，有些不好意思，把头重新埋进我怀里，在那憋着笑。我抱着他晃了几下，轻声低语，学着他的语调发牢骚，他便笑出了声，伸开双手把我紧紧地抱住，过了不大一会儿，他从怀里探出头，笑着说：“妈妈我想去那边玩了。”我放开手，他便快乐地跑到小竹林那边去捡石子玩了。 幼小的孩子面对的是一个充满危险和未知的世界，来自内部和外部的危险和恐惧始终伴随着他们的成长，在双重的压力下，孩子需要把自己还不能承受的压力和糟糕感受从自身分裂出去，投射给妈妈，并通过与这样的“坏”妈妈做斗争而取得胜利，从而在心里渐渐获得对自己和世界的掌控感。妈妈此刻便是孩子的外挂容器，接纳他的坏情绪，承受孩子爆发的攻击和愤怒，将孩子投进来的暴风骤雨慢慢化解成和风细雨，再通过母子的互动温柔地传递回去，孩子再次感受到的，便是被调谐过的，加了柔光滤镜的，可以忍受的“坏”情绪，和一个安全的信念。 这便是投射性认同的加工过程。 孩子总是要骂娘的，为娘总是要挨骂的。这是颠扑不破的真理。爱的客体 爱的客体是指将能量投注其上的对象。这个人最早通常是妈妈。孩子随着身体的发育，感知能力及行动能力的发展，慢慢地摸索扩展他的世界，但孩子最初的世界是妈妈本人，妈妈就是孩子的第一个游乐场和安全屋。半岁以后的孩子会在妈妈身上爬来爬去，抓妈妈的头发，咬妈妈的胳膊和腿，碰到饿了或困了的时候一定要回到妈妈怀里才能被安抚。他要在妈妈怀里才能安静地探出脑袋看外面的世界，你会发现，在母婴之间似乎有一条无形的脐带，只要宝宝挨到妈妈，他暴躁的情绪立刻就平复下来，前一秒还在声嘶力竭地大哭，仿佛遭受着可怕的危险，下一秒一靠近妈妈的怀抱，立刻破涕为笑。小宝宝对世界的探索是从对妈妈的身体探索开始的，继而慢慢转向他人。 此刻的孩子像是袋鼠妈妈育儿袋里的小袋鼠，妈妈是他的外挂生存保护装置和永久免费续杯的奶瓶。她既要提供营养的食物，又要负责保护宝宝的身体安全，孩子就是这样无条件地信任这个人体外挂，一旦孩子感受到危险和不安，无论这危险是来自体内的冲动还是外界真实的威胁，都会让孩子紧抓着妈妈，并理所当然地将妈妈视为应为此危险负责的对象。此刻妈妈就需要启动另一项越来越重要的功能：接受并代替孩子消化孩子所无法消化的焦虑和紧张。这就相当于是孩子的情绪垃圾回收处理系统。这个处理系统为孩子提供一个可将内部感觉投射进去的对象，事实上这一系统从孩子一出生就开始运作了。 这个系统包括回收功能，即接受孩子投射而来的各种情绪，然后在自身内部去消化处理，之后变成更缓和的，孩子能受得了的情绪，并将这已经调谐过的情绪再次投射给孩子，孩子将自己投射出去的攻击和敌意再次内射回来，只是与他最初投射出去的原初敌意攻击不同，他内射回的是带着爱和妈妈味道的情绪，相当于裹了糖衣的炮弹。 如此，妈妈和孩子之间的互动就源源不断地展开，直到孩子可以内化一个稳定的好客体的意象。这样的互动是建立在投射与内射之间的互动，孩子将他所害怕的意象投给妈妈，有时候使妈妈也变得像个敌人一样让他害怕，同时，随着妈妈跟他持续的互动，他发现了一个爱的妈妈持续的存在，这种发现便缓和了孩子的害怕，让他们敢于发起一系列的互动，并随着互动渐渐成长。 从前的老人在喂养没牙孩子的时候，会把太硬的馒头和米饭在自己嘴里先嚼烂了，再喂给孩子吃，使他们的小胃口能够消化。等孩子大了，自己能吃米饭的时候，他们就会自己端起饭碗来吃，用不着大人替他们加工咀嚼食物了。等到孩子长大成人，而父母已到耄耋之年时，孩子也会知道，将年迈父母的饭菜做的稀烂绵软一些，好让牙口不好的父母能够消化。心理上的成长过程，大抵也如此。 当孩子从最初那纯元的混沌中慢慢发展，他将必然发现这世界不仅仅是美好的，还有许多危险，此刻那些危险和黑暗必须从孩子心理上分裂出去，以保证孩子能够从最初的一元自恋的世界进入二元的关系。在从一元到二元关系的发展过程中，将自我尚不能接纳的部分分裂出去，投射给外界，是非常重要的一个环节。 克莱因认为一个体质上强壮的自我，比较能有效地分裂好与坏，而这样的分裂是建立好客体的前提。如果投射的机制无法运作，小婴孩就会处于被自己的破坏冲动淹没的危险中。所以，当孩子将他所不能容忍的坏的部分投射给妈妈的时候，我们就能理解，这种看似的“恨和攻击”里面，饱含着的是孩子对妈妈贯注的全部能量，他假定妈妈是世界的全部和中心，所有一切世界的好或坏的根源都来自于她，好妈妈意味着好的世界和好的自我，坏的世界和坏的自我必定是来自一个坏的妈妈。恨植根于爱，却早发于爱。 妈妈就像个等在那里的大瓶子，里面装满了孩子不要的东西，一直要等到孩子有能力在内心建立一个恒定的垃圾自我回收循环系统，才能一点点地收回寄存在妈妈那里的“垃圾”，并慢慢翻检和消化，在其中恍然发现，那些自己原本不要的垃圾居然是何等的宝藏。通过一次次的收回，孩子会慢慢收回那部分被分裂出去的自我，形成一个更全面更丰富的立体的人格。能够大幅度地拓展他的人生，发展出创造和享受美的能力，并对长年回收垃圾的妈妈心怀感激，这种感激会从妈妈身上扩散出去，变成对生活的热爱和自由。咨询的视角 心理咨询师的工作与此相差无几，理解了母子之间的互动，就能理解心理咨询的过程，以及在过程中投射和内射的关系。假如孩子始终没有能够建立一个自我回收循环系统，不能够自我循环，也许他们就会在咨询室里一次次地痛诉父母，声嘶力竭，痛不欲生，自己的人生也卡在那里不能前进。此刻，咨询师就是一个再造的情绪回收循环外挂，承纳他们不能承纳的焦虑和愤怒，慢慢地消化并在内心调谐这些情绪，再在合适的时机，慢慢传递给他们，陪同他们一次次地反刍和消化。有一天，对方突然意识到，妈妈做的饭，真好吃。

现在很多人动不动就觉得 “啊，一定是没有建立安全感”， 孩子要妈妈陪睡是没有安全感， ​孩子胆小是没有安全感， 孩子打人也是没有安全感… 亲密关系里， 查岗是没有安全感， 冷暴力是没有安全感， 作精也是没有安全感…  那到底什么是安全感呢？ 它是怎么来的呢？   实际上这是来源于依恋理论中“安全基地”一词，它不是一个地方、一个人或者一件事，而是一种联合创造的心理状态，是一种两人之间的、母婴间的心理状态。 人类一生中最早的依恋，是婴儿时期对母亲的内部工作模式，它将成为日后亲密关系的互动模式。本文将为大家介绍依恋理论的三大实验，来阐明“安全基地”是如何决定了我们的亲密关系模型。     安全基地：依恋关系的起源 1957年，英国精神分析师约翰•鲍尔比（JohnBowlby）经由哈洛的恒河猴母爱剥夺实验，为依恋理论提供了实证支持，从全新角度诠释了亲子之间情感联系的本质和功能。鲍尔比提出的“成分本能反应”假设认为，依恋行为由五种反应构成：吮吸、依附、跟随、哭喊和微笑，如同喂养和吮吸一样，依恋也是人类的本能需要之一，从而提出依恋理论的核心概念——“安全基地”展开。 鲍尔比认为，安全基地是个体发挥功能和维持心理健康的必备条件。称职的父母能够为孩子提供一个安全基地，让孩子安心地去探索外面的世界。TA知道，那里对TA敞开。当感到痛苦时，TA可以在那里得到平静；当受到惊吓时，TA可以在那里得到安抚，使自己的身心得到滋养。 当父母由于种种原因，特别是因为受困于自己的童年经历而无法成为孩子的安全基地时，孩子在成长过程中就很容易形成不安全型的依恋模式，人格发展偏离常态，乃至受到精神疾病的困扰。 鲍尔比为了避免这些问题的发生，而去积极推动父母学习如何成为孩子的安全基地，亦因此而改变了当时英国的保育政策、亲子养育观念，并影响至今。（这里必需有掌声） 鲍尔比的拥护者安斯沃斯（Ainsworth）对于依恋的研究作出了杰出的贡献，她发现先天的、生物驱动的依恋系统实际上是具有可塑性的。个体依恋行为在品质上的差异与照看者的行为差异是有重要关联的。这个发现促成了对婴儿期VS成人期依恋风格的分类。安斯沃斯以她的名字命名实验——这项贡献几乎成为依恋研究的代名词：Ainsworth陌生情境实验（the Ainsworth Strange Situation） 1963年，安斯沃斯招募了26位怀孕妇女，参加基于家庭的婴儿早期发展研究。观察为期一年，从婴儿出生后，他们和母亲的互动就被严谨记录下来，每个家庭18次，每次历时4小时的观察，现今儿童青少年精神分析师的“婴儿观察训练”就是源于此。 而陌生情境实验评估大概20分钟，妈妈和12个月大的婴儿被请到一个到处是玩具、让人开心的房间。而后每三分钟呈现一个场景，陌生情境大体包含8个片段（episode）：     依恋模式 安斯沃斯从陌生情境实验中发现了三种截然不同的依恋模式：安全型依恋人格（secure attachment）、焦虑型依恋人格（anxious preoccupied）、回避型依恋人格（avoidant attachment），每个模式都对应一个不同的母婴在家庭里互动的模式：   1.安全型依恋 安全型婴儿似乎有两种彼此平等的能力，在他们感到安全时，能随着自己的冲动去探索周围环境。在他们感到不安全时，能自然从连接中寻求安慰。安全型婴儿，不管在分离时多么难过，与母亲的再次联接会让他们几乎瞬间就得到安慰了，而且很容易继续去玩耍。 安全型的婴儿会把母亲用作安全基地，当母亲在场时就会玩耍。而母亲离开时，他们会很紧张。等母亲回来又能足够放心，因而可能继续进行游戏探索。 婴儿的这种灵活性和复原力似乎是和母亲互动的产物，这些敏锐的母亲能够对婴儿发出的信号和发起的交流进行反应。一般而言，安全型婴儿的母亲在婴儿哭泣时能很快地抱起他们，并充满柔情和关怀地抱着他们，但是母亲只在婴儿希望被抱的时候才这么做。这些母亲好像能够很顺畅地将自己的节奏与婴儿的节奏紧密配合在一起，而不是把自己的节奏或安排强加给婴儿。   2.焦虑型依恋   焦虑型婴儿不断的去求证去捍卫给予自己一些确定感，但现实的不确定感未能消除内心的不确定感，所以需要一遍遍的测试一遍遍毁灭关系。但破坏后又后悔，反反复复的摇摆。他们的全部精力都在监控母亲的一举一动，因为这样的监控使得TA没办法探索，而一旦母亲离开就是彻底崩溃的状态。而母亲回归时，无法被安抚。一种是愤怒攻击的状态，一种是表现很悲伤很难过的状态。放大一切情绪来感知感受，无法自由的探索。 实验中甄别出两种矛盾型婴儿： A—焦虑愤怒型：愤怒抵抗、面对安抚大发脾气 B—焦虑被动型：无助悲伤、较难安抚 这两种婴儿都对母亲在哪儿太过于迷恋，以至于无法自由地探索，对母亲的离开反应，也会出现淹没性的悲伤——其势头之猛，常使实验中常规的分离情景不得不中断。   和母亲重见后，焦虑愤怒型的婴儿的反应是在主动表示要跟母亲联接和对她表达拒绝之间来回摇摆，表达拒绝的幅度会从挣脱母亲的怀抱到大发脾气。 而焦虑被动型的婴儿，看上去只能很胆怯地或含蓄地向母亲寻求安慰，好像他们完全被无助、悲苦的状态所压倒，以至于无法直接地接近母亲。和母亲之间并不愉快的重聚，既不能缓解焦虑型婴儿的悲痛，也不能终止他们对母亲行踪的时刻担忧。即便当母亲在场时，这些婴儿也一直在寻找确认“缺失的母亲”。   3.回避型依恋 回避型婴儿在实验中，从外在看来TA是自顾自地在自我探索，TA的注意力不在母亲这里。实际上，回避型婴儿的探索是一种高度防御唤起，TA能让自己沉溺在探索状态，而回避没有回应的母亲。 他们的探索是继发性的，不是原发性的。也就是说，该孩子不是真的在心无旁骛地专注在TA的世界里。通过实验室的生物表征的检测，母亲离开时，其皮质醇的分泌量，远远高于安全型婴儿水平。他们处在一个焦虑和不安的状态中，只是没有表现出来。这种明显缺乏痛苦的表现，很容易被人误解为平静。实际上在分离场景中，他们的心率和那些安全型同龄人一样都是痛苦和加快的。 回避型婴儿的母亲，会主动地拒绝婴儿想要联接的请求，实验中看到这些母亲在孩子看起来很悲伤的时候，会出现退缩行为。对情绪表达的抑制，对身体接触的厌恶，以及在实际身体接触时的粗鲁，都是产生回避型婴儿的抚养方式的标志。通常，这些回避型婴儿被母亲抱在怀里的时候，不是紧紧地搂着母亲或黏在母亲身上，而是显得松软无力的样子。 回避型婴儿认定了自己想要得到安慰和照顾的任何主动诉求都是无用的。因此，从某种程度上，他们放弃了欲求。   4.难以区分的类型：混乱型/迷失型依恋 实验中混乱型依恋表现出来的行为都无法按照传统的分类标准归类。这类婴儿的90%，在父母在场表现时出的反应是难以捉摸的、矛盾的、甚至怪异的。 比如他们与母亲重逢，他们向后躲开妈妈，站在那儿一动不动，瘫软倒地，或者陷入一种茫然的、恍惚的状态。有一个婴儿看到妈妈时，用手捂住自己的嘴。达尔文在灵长类动物身上曾看到过这种姿势，他把这个姿势解释为“堵住尖叫"。 混乱型依恋之所以在这么长的时间里没有被发觉出来，就是因为类似的行为持续时间通常不会超过10~30秒，只是打断了婴儿在陌生情境实验中整体行为的流畅性而已。 基于同样原因，每个被认为是混乱型婴儿，在实验中都会归到另一个类型，比如安全型、回避型或焦虑型。  

心理咨询揭秘

大学一毕业，K就背上了行囊，漂洋过海，成为留学生潮中的一员。然而，在最初来到美国的新鲜劲儿过去了之后，本来打算在美国校园里一展宏图的K却突然感到被一阵孤独的乌云笼罩。   “非常想家，想在异地的女朋友，感到自己非常孤独，没有什么朋友可以倾诉，也没有家庭可以依赖。" 这样强烈的孤独感也影响到了K的学习，他开始发现自己没有办法集中精力上课，没有办法按时完成作业，也没有精力出门结交新的朋友。他的GPA直线下降，性格也不似以前开朗。 煎熬之下，K在微信上找到了我，说他想知道像他这样的情况，是不是应该去看心理咨询？K从来没有进行过心理咨询，也从来没听说谁去过心理咨询。因此，K对于心理咨询有很多的担忧和疑惑。 作为K的好友，我希望能够尽我所能帮助K打消疑虑，让K能做出最适合自己的选择。于是，便有了以下的对话。 “有没有一个确切的指标，比如说人出现什么样的状况就应该去看心理咨询？” 朵拉答：“硬指标”是没有的。 对大多数人来说，什么时候去看心理咨询取决于你什么时候想要获得帮助。比如说，像K这样的情况，当体会到无法释怀的、压倒性的情绪时，或者当情绪让你没有办法像从前一样完成学习、交友、工作等日常生活时，都是寻求帮助的好机会。 其他适合去看心理咨询的情况还有：之前曾经遭遇过创伤性事件，虽然过去了很久，但你仍然止不住地想着这些创伤性事件；你感到头疼、胃痛、免疫力低下等等的身体“亚健康状态”，看过医生后你发现自己的生理指标一切正常，但是这些症状依然持续；你发现自己在用酒精、毒品（包括大麻）、性爱、电子游戏等等来麻痹自己，逃避现实；你失去了对过去曾经享受过的活动的兴趣，并且时常感到疲惫和伤心；你的人际关系变得非常糟糕…… “如果我去见了心理咨询师，是不是就默认了我心里有毛病？” 朵拉答：当然不是啦。很多学校的心理咨询硕士以及博士项目，都要求学生必须也要有个人的心理咨询师。因为对大多数人来说，心理咨询并不是一个“治疗疾病”的过程，而是一个发现自我、探索自我、培养对自己和他人同理心的过程。 心理咨询其实和跑步、瑜伽、冥想一样，是一种有效的减压方式。心理咨询师主要的职责，是与来访者一起探索，怎么能够让来访者的生活变得更加容易，怎么样帮助来访者更深层次地了解自己。   “我是不是需要每周都见心理咨询师，要见一年？我怕我自己没有那么多时间。” 朵拉答：并不是这样的。心理治疗的次数和时长，其实取决于你到底想要work on什么样的问题，以及你作为来访者的治疗目标是什么。 比如说，我有来访者每个月只和我见一次，做一些行为改变相关的顾问和咨询，因为Ta有比较好的社会支持系统，而且非常清楚自己想要从心理咨询中获得什么。我也有来访者每周见我两次，因为Ta想要work on比较深层次的童年创伤问题，而且Ta给自己定的治疗目标需要更多的努力才能达到。 美国心理咨询的普遍流程是，在最初的1-2次见面中，咨询师通过对来访者的交流与评估，与来访者认定一个或者几个想要付诸努力的问题，以及来访者期待的治疗结果，然后咨询师与来访者共同制定一个治疗计划。 “我去见心理咨询师的事情，可不可以先不要告诉我女朋友？” 朵拉答：当然可以。在美国，见心理咨询师的记录是个人“受保护的医疗信息”，除非有特殊情况，例如自杀、他杀或者儿童虐待的情况下，心理咨询师或者其机构是不得随意透露这些信息的。中国也有类似的保护来访者隐私的法案条例。心理咨询师或者其机构只有在得到你的授权的情况下，才可以向你的家人、朋友或者任何你想要透露的人透露你去见心理咨询师的这件事。 “怎样判断这个心理咨询师靠不靠谱？” 朵拉答：首先，可以看这个心理咨询师的受训背景和资质。看看心理咨询师是毕业于什么学校的？什么专业？从业几年？受过什么专业训练？是否愿意公示他/她的执照信息以及提供可以投诉的渠道？ 其次，可以看这个心理咨询师是否愿意和你签署有关咨访关系的协议。咨访协议中应该规范来访者的责任条目与咨询师的责任条目（包括明确咨询价格），以及咨询师将如何确保来访者的隐私。 第三，可以看心理咨询师是否符合职业道德，这部分主要靠直觉来判断咨询师的道德品行。在这里我列举一些基础的职业道德准则。比如，咨询师不得与来访者发展双重关系。双重关系包括了与来访者发生性关系或者浪漫关系，所以，如果有咨询师向你提出暧昧的请求、向你示爱、甚至与你发生性接触（无论谁主动），那毫无疑问的，这咨询师违背了最基本的职业道德。此外，如果咨询师主动和你交朋友，谈合作，谈业务等等想要和你发展咨询关系之外的关系，那也是违背了基本的职业道德。又比如，咨询师不得提供执照范围之外的服务。例如，有些咨询师会和来访者提出使用药物的建议，或者给来访者金融投机建议，甚至给来访者看手相/星座……这些就都超出了咨询师的心理咨询执照范围。 “怎样判断这个心理咨询师适不适合我？” 朵拉答：这个问题比上个问题难回答多了，我只能说，咨询师好不好，试过才知道。心理咨询是一个非常个性化的体验，就像是谈恋爱或者找工作，咨询师和来访者需要一点化学反应才能work。   有些心理咨询师名气很大，出书、演讲、授课很有感召力，但可能面对个案来访者并不是特别有效。有些心理咨询师的风格很果敢很直接，能够一针见血，但又有点太过严肃。有些心理咨询师的风格很温柔很富有同情心，容易让来访者敞开心扉，但又有点太过放松。这些都是需要来访者去亲自体验的。 一个咨询师可以和90%的来访者都work的很好，但是可能怎么都不能和剩下的10%的来访者work的很好。所以，找心理咨询师也需要货比三家。   一旦发现咨询师的风格不适合自己，或者一段时间之后自己的状况并没有什么明显的改善，一定要勇敢地向咨询师提出来。这也能帮助咨询师了解咨询的反馈，从而帮助找到更适合你的治疗方法。好的咨询师，当发现自己与来访者并不契合的时候，会主动帮助来访者寻找其他更适合的可能性。  

性羞耻，如何从无法言说中走出来？

在我里面的每一个都是一只鸟。 我在拍打我所有的翅膀。 他们想要把你切除， 但是他们不会。 他们说你是无法测量的空， 但你不是。 他们说你病得奄奄一息， 但是他们错了。 你像一个女学生一样地唱歌。 你没有被撕裂。 ——《庆祝我的子宫》 安妮. 赛克斯通（Anne Sexton,1981） 前一段时间，台湾女作家林奕含的自杀，包括她的经历都让人非常惋惜。在她的采访中，有很多说法都值得重新理解，或许对每个女性，我们都可以来重新理解自己的感受。 关于性侵害，可能对于很多女孩子，在长大过程里都有可能会碰到类似问题，比如熟悉或陌生亲戚的触摸，猥亵，性器官的裸露，在公共环境里的性骚扰等等。包括发生在情侣之间的违背女性内心意愿的性行为等等。 关于性，成为很多女性的隐秘话题。 一个核心在于“羞耻”感 “羞耻是一个影响了整体我的一个体验，而且它也受到整体的我的影响。这个整体的我的卷入是它区辨性的特征之一，并且也是这个特征使羞耻成为身份认同的提示。”（Lynd,1961） 它强烈地让人感受到无法和人平等相处，特别是性创伤，在和他人无法言说时，羞耻会令人更“严酷”地指责自己，这会内化为潜意识中。在受害者心中，会有一个假设：“因为我不好，所以才会让加害者对我如此，那我要修正对他的态度。”这是在伤害中都会有的感觉，也可以说是一种内心的防御，通过“对方很好，我不好”的方式可以令自己暂时恢复一个内心平衡状态。 这还包含着一个孩子内心的罪疚感，去恨一个和你很亲密的人，对于孩子是很痛苦的事情，因为他还需要依赖。特别是周围没有人走到他的心里，在没有情感连接的时候，他是无法将内心的痛苦投注到外界，并可以去恨对方的，所以在一个孩子心中充满罪疚感，而唯一能够指责的就是自己，而自杀就是对自己恨意的最大表达。   性的侵害，意味着： “ 当掌控的需要被身体或性虐待创伤激发时，紧握和松开的会阴括约肌变得很重要。掌控感的一般体验在如厕过程中获得，当女孩感到有被侵入或者穿透的威胁时，它成为退行的节点。” 我的理解是，当一个侵犯性事件发生后，对于女性是一个失去控制感的内心恐惧，在今后的生活里，惩罚也成为她内心对于性的一个感觉。在很多关系里，我们可以看到，对于女性，一方面有一个充满虐待和受伤感觉的关系，但另一方面她不愿分离与这段关系，因为在其中还有一个原因在于她害怕一个人内心的“独处”——那是一种更恐惧的感觉，这也是一个内心控制感的表达。 当发生了特殊打破平衡的引诱时…… 她剥夺自己现在爱与被爱的愉悦感，因为她坚信自己应该为过去那些性快感而受到惩罚。她的惩罚非常有效，因为这是一种以牙还牙的报复方法，这一切都是为自己孩童时的“性罪行”赎罪。 在林奕含接受采访时，曾说到她和精神科医生访谈中，她的精神科医师对她说过，她是经过越战的人；再过几年，医生对她说你是经过集中营的人；后来又对她说你是经过核爆的人。 这几句话可以深刻地概括一个每天在痛苦的耻辱感浸泡的人的真实感受，也许可以用一个词来形容，就是“生不如死”。 同时，在没有足够的支持和理解时，这也成为一种内心的习惯，同时也将自己持续放在一个“被惩罚”的位置上，而持续发酵。 当我们内心充满羞耻感时，会有个假设： “只有我是强的，足够好的，那么所有糟糕的事情都不会发生。无论发生了什么样的虐待，都是我自己的错。”他们的自我谴责是“极权主义的”，自我惩罚的需要是无法平息的，灾难性的。（Wurmser,2015） 甚至有个极端的概括：“如果我不完美，我就必须死。”这是一个保护性的全能感幻想，但在受到严重创伤，充满羞耻感的人心中有着强大的内心印记。 惩罚，是一个我们内心对自己偿还的一种感觉。在现实层面，我们在长大，但很多潜意识感觉在谴责着自己，并需要用惩罚的方式，来令自己时刻保持安全。 在孩子最初的感觉中，是希望自己能满足他人需要，并且是受父母爱的孩子。为何在很多情况下，孩子无法反抗，就像林奕含所说，禽兽老师要把裤裆里的东西塞到她嘴里的时候，她说了五个字“不行，我不会”，他就塞进来，这感觉像溺水；可以说话之后，我对老师说“对不起”。 “长大后的房思琪在书里激烈的和自己辩论：为什么要说我不行，而不是我不能，为什么要说对不起，有一种功课做不好的感觉，这又不是我的功课。” “为什么是我不会？为什么不是我不要？为什么不是你不可以？直到现在，我才知道整件事情可以化成这一幕：他硬插进来，而我为此道歉。” 这个情境为何而发生？ 我在想这可能不仅仅是对一个孩子的性教育，或者是女孩子教育，而是对于一个人权利的赋予。也就是如何实现“拒绝权”。 “太多不堪忍受的羞耻导致对于自我的丧失，丧失自我导致了更多的羞耻。”当自我还没有很好建立起来，或者逐渐虚弱状态里，这确实无法真的实现保护自己，并对他人实现攻击与拒绝。 我曾经写过一篇文章，叫做《只有完美的客体才值得攻击》，也在说着一个主题，就是客体能否接受并容纳攻击，这是对孩子发展出“真自体”的必要土壤，也是加强与推动孩子自我功能的方式。当一个孩子逐渐发展出假自体，当他寻找到了一个满足父母并令他适度压抑的方式后，也将使用到与其他人的相处中。 这时，很想提一个问题：当一个孩子在家里都无法表达攻击性时，并看到父母是如何接受并理解的时候，他又如何对他人表达愤怒呢？ 在一个人无法知道自己的恨意、攻击在表达后会发生什么，包括是否意味着客体毁灭这一可怕后果时，他又如何敢于去拒绝另一个人，包括伤害他的人。 对于每个养育孩子的家庭，可能要反思两个方面的因素： 家庭的弹性，也就是这个家庭对于孩子的抱怨、愤怒能否讨论，并且并不损伤彼此的情感。 家庭的包容度，对于性，对于校园暴力，以及孩子所经历的很多事情，是否家长愿意一起来讨论呢？因为在孩子的眼里，父母就是他们最信任的“他人”，而“他人”的态度，决定着孩子的心中何事会感觉到“羞耻”。 所以我想，女孩在成为女人之前，首先确认的不是她是个女孩，而培养得是她这个有血有肉的人，可以攻击，可以反抗并值得尊重的主体之人。   对于曾经遭受过类似创伤的女性，我有几点想法： 你可以寻找令你信得过的心理咨询师来和你一起重新理解你所经历的创伤，或许历程令你恐惧到无法言说，但也许试着走出来就真的有希望； 你无法完美地处理所有突如其来的伤害，在你曾经受到伤害时，我相信你已经尽力做到了最好； 你有权利掌控自己的生活，并有权利放弃因为他人的错误所带来的对自己的一切“惩罚”。 从羞耻的失控感中走出来，是一件长期的修复过程，但我们是否可以愿意看到自己的伤口，并愿意承认自己的无法完美呢？   你有权憎恨那些伤害自己的人， 也可以收回控制权， 无论对于身体还是心灵， 你都有权利成为自己的主人， 无论现在还是将来…… 参考文献： 1.《羞耻和屈辱：论丢脸》演讲稿：Sverre Varvin 2.《精神分析取向女性的力量》第107页，作者：阿琳.克莱默.理查兹，整理：南希.古德曼，译者：刘文婷，王晓彦，童俊，审校：周娟 世界图书出版公司出版 3.《精神分析取向女性的力量》第93页，作者：阿琳.克莱默.理查兹，整理：南希.古德曼，译者：刘文婷，王晓彦，童俊，审校：周娟  世界图书出版公司出版 4.《羞耻和屈辱：论丢脸》演讲稿：Sverre Varvin