再谈抑郁（一）

再谈抑郁（一） ——回答知乎中“抑郁会影响外表吗”一问     谢邀。这个问题答案其实挺理都懂的。面由心生，抑郁那乌云般沉重压抑的气息令人绝望。精神科检查里，时常对抑郁的描述会有一句“面容愁苦，神色黯然”，也是在说这个。而这里，我就借这个问题，试着再来谈谈抑郁这个古老而又永远流行的话题。 其实，很多人都会提出一个问题，生活对每个人来说都是不容易的，为什么有的人没有抑郁,有的人就抑郁了呢？ 首先，得区分两个概念——哀伤与抑郁。弗洛伊德最早在他的同名文章中，阐述了两者的联系和区别。两者的共同点是：都需要有一些生活诱发事件——丧失[1] 。真正的区别发生在出现丧失后，有的人最终能够成功的去选择一个新的替代性客体，而有的人则陷入在无法放弃旧的客体的情境中，只有自己与旧客体融合，让自己成为旧客体的所谓替代者。我们会因失去某个重要的人或者失败而伤心难过，又或者生活中似乎从没有什么事可以让自己开心。前者是几乎每个人都曾有或者会有的体验——哀伤，而后者则直指——抑郁。 依恋理论认为，人类的一切心理和行为现象的本质都可以归纳为两点：依恋和恐惧——为获取安全感而依恋，为失去安全感而恐惧。能够有效应对恐惧的，也正是依恋——关系中有效的情感连接。为什么前者会真正走出阴霾？因为他\她成功建立了这种连接，而后者就像是自己的左手抚摸右手，依恋是失败的。 而这里又带出一个问题，是什么原因会导致两种不同的选择和结局呢？真的是大多数人所想的，个人能力问题或者性格问题？弗洛医德在《哀伤与抑郁》一文中提出，“哀伤者那里，世界是贫乏无味的、空虚的；抑郁症那里，这种情形完全变成了针对自己的感觉”。这实则是在说，抑郁者的主观世界是单一的、静止的，而不是二元的、流动的。而造成的这种区别的原因何在？如果仍用生物学来解释，就显得自相矛盾了。人类生命的起点，本就源自关系：精子和卵子的结合，胎儿和子宫间脐带的连接。 那如何理解抑郁的形成呢？其实，在众多情绪体验中，抑郁算是能体现较高心理功能的一种情绪了，即只有高等生物才会有的情绪。与之相比，焦虑就像反射弧更短的条件反射一样更原始、更简单，抑郁则有一个体验-应对的相对更复杂的过程。抑郁的应对中，个体无法建立对这个世界的基本信任，无法相信失去的东西是可以被有效替代，无法相信这个世界会无条件满足自己的基本需要。进一步，这种“无法”的结论源自个体真实体验中的满足缺失，而非能力缺陷：“我体验到的这个世界就是如此，如此处处都在告诉我‘不可能’，还凭什么让我去相信？”。这让我想到今年武汉举行的第五届中国精神分析大会上，Fonagy所提出的一个观点：没有人格障碍或缺陷这一说，实际是个体在人际互动中缺乏基本信任，进而表现出对环境的适应不良。基本信任感是什么？我感到你是可以理解并满足我的，你是值得信赖的，我可以开始相信你。 再回来说如何应对抑郁？一个非常重要的核心因素同样是——信任。为了应对并预防抑郁的发生\发展，作为父母的你，需要调整观念，““思想上给予充分自由，行动上给予适当约束”【如果你已经做到，为你点赞！】；作为社会个体的你，需要试着去建立信任的关系，即使你做不到，也请你先假装自己做到这一点。 补充两点：一、抑郁症的隐匿期很容易被忽视，可能更早开始就已经表现出抑郁的前驱症状（缺乏好奇心、注意力不集中、睡眠问题等）；二、并不是所有抑郁症的高危人群都会发展为疾病程度，这里涉及到更复杂的自我功能因素，有兴趣的人可以看我翻译的一本书《自我的智慧》】 [1] 弗洛伊德，《哀伤与抑郁》，1917.  

我的恋爱总是持续不下去怎么办？

父母离异会令孩子产生心理问题吗？

儿童抑郁——解析缠绕着孩子们的大黑狗

儿童抑郁这个话题可以从大小两个方面来说。 一、儿童抑郁研究 1.流行病学 从流行病学的角度来说，根据一项元分析研究，中国儿童青少年临床抑郁流行率的合并值为 15. 4%，而非临床水平的抑郁症状比例更高，一项针对中国西部地区10657 名儿童青少年的调查表明，12 岁以下儿童抑郁的盛行率能达到 21. 8%。 2.儿童抑郁的发展曲线 有学者认为，儿童抑郁的发展应该是呈线性的。许多学者认为，儿童抑郁一般起于童年中期，而自儿童期到青少年期，抑郁有着较大的增长幅度，且在整个成年期保持着较高水平的盛行率。相关的实证调查也证实了这种说法，儿童期临床抑郁的发生率0. 4% ～ 2. 5% 之间，而在 12岁时大约有 5. 0% 的个体达到临床抑郁水平，到 17岁时则急剧增长到 17. 0%。 但在抑郁的个体发展层面上，对于青少年的研究发现，此时期内抑郁总体呈一种“U”型的发展曲线。且青少年阶段的抑郁存在着不同的发展亚类型。 3.儿童抑郁发展的性别差异 现在多数研究者认为，抑郁在童年期阶段不存在性别差异，只有到了青少年早期，女生抑郁的盛行率才开始高于男生，这种性别比能达到 2: 1，且抑郁的这种差异会一直持续到成年阶段。这种性别差异具体的时间点正在更加明晰，目前有研究证明这个时间点是10岁，但是也有研究证明这种变化并不稳定。 4.儿童抑郁与成年抑郁的异同 儿童抑郁与成年抑郁相同的地方在于，儿童和成人一样可以达到重度抑郁障碍的诊断标准。在生理上，儿童抑郁的发生与免疫失调有关。心理功能上，儿童抑郁也会造成和成年抑郁一样的执行功能受损的情况。 二者不同的地方在于，儿童抑郁在生理上的表现——诸如脑电图、荷尔蒙分泌、血清素等等方面表现和成年人不同。在表现上来说，儿童抑郁除了在情绪的问题之外，较少有言语化的表达，相反，表现更多的是一些隐匿性症状。 儿童抑郁很可能以行为可能以行为问题的方式出现，包括过度活动、攻击性、注意缺陷、学业失败和躯体主诉等。相对于内在问题，儿童的外在问题( 比如破坏性行为) 更容易被表达出来，进而导致我们对于内在问题的忽略。 5.儿童抑郁产生的原因 家庭环境因素： 张洪波等研究显示, 成长于不良家庭关系和家庭环境中的中学生表现较多的抑郁症状。 魏俊彪以高中生为样本研究家庭环境与焦虑、抑郁的关系。结果表明家庭亲密度和家庭适应性对抑郁的预测比对焦虑的预测更重要。 王春莉等对高中生的研究结论也表明, 父母教养方式对子女的抑郁情绪有影响。无抑郁高中生父母的教养方式在情感温暖理解维度上的得分高于轻、中度抑郁高中生的父母, 在严厉惩罚维度的得分低于轻度抑郁高中生的父母。在过分干涉保护维度上轻度和重度抑郁高中生父母的得分高于无抑郁学生父母的得分。父母投入的情感温暖理解越多, 高中生的情绪越积极。 郭兰婷等研究了影响中学生抑郁情绪的童年经历、家庭和学校因素。研究发现童年经历( 童年时非父母亲自抚养, 父母关系不和睦, 家庭成员有自杀或暴力行为, 孩子经历虐待, 童年生活不愉快) 是造成抑郁的重要因素。 父母教养方式对孩子的抑郁情绪有一定影响, 父母让孩子感到温暖、相互理解, 孩子的抑郁情绪低; 父母的严厉惩罚、过分干涉、拒绝和否认、过度保护这些不良的教养态度越明显,越容易导致孩子的抑郁情绪。 认知因素： 杨萍等研究得出的结论是在社会认知神经网络 中, 知觉的自我效能感从社会的和学业的无能两个方面直接 或通过它们对学业成绩、亲社会行为及问题行为的影响而造 成了目前及今后的抑郁。 阳德华的研究结论是初中生的抑郁、焦虑与自我概念有关, 初中生的自我概念总分与抑郁、焦虑各个侧面均有负相关。 综合研究： 个体所在的班内发生的事件较学校类型、年级等大范围中的因素对他们情绪影响更大。学习成绩不理想及升学压力, 个人在班集体中的地位不高, 人际关系不良这三类因素容易导致中学生的抑郁情绪。 二、精神分析理论视角下的儿童抑郁 特别注明：在这里使用的个案经过了高度的伪装化，为多个个案的情况拼接而成。 弗洛伊德在1917年发表的《哀伤与抑郁》一文中，论述了抑郁在精神层面的一些典型特征。这些特征在理解临床抑郁的过程中有着非常重要的意义。 在弗洛伊德的理论中，核心是他基于生物学、进化论所衍生出的一个概念，力比多。力比多是一种心理能量，并且朝向客体。这个朝向客体的过程，用一个更容易明白的话来讲，就是我开始对一个话题、一个人或者一个物品产生兴趣和迷恋的过程。 有些时候，人的力比多，不一定全然朝向外部，有些时候会朝向内部。弗洛伊德研究的，就是精神分裂以及自恋的人。他认为，精神分裂的人就是把自己的力比多全部缩回内在，对外在世界失去兴趣的人。这个过程他称之为内摄。 弗洛伊德举了一个很有趣的例子：阿米巴原虫（没错，就是那些毒舌少女毒舌的时候常用的那个阿米巴原虫）。当阿米巴原虫对外在世界感兴趣的时候，它的触角就会向外运动。但是当遇到阻碍或者伤害的时候，阿米巴原虫就会收缩触角，回避接触。 这个理论可以很好的解释在躁郁症病人身上极端自我陶醉的现象。同时，弗洛伊德的论述要进一步。 当触角回缩的时候，带回来的不全是自己，还会带回来一部分客体的信息。在这个过程里，抑郁患者对自我产生了不同的感觉，觉得自己变成了那个已经丧失的人。这是一种很特别的精神状态，虽然不不正常，但是合乎心理学的理论。 这里，弗洛伊德使用了面临丧失时的哀伤状态和抑郁状态进行了对比。 人在丧亲之后会减少外出活动，并且需要放弃寄托在丧失者身上的愿望，他们会经历巨大的情绪痛苦，才会放弃寄托在已故亲人身上的愿望。他们要记起有关爱人的每一片记忆，同时也要一点一点的放下，随着时间的推移，重新建立对世界的兴趣，其他兴趣也变得越来越活跃，最后走出哀伤。这个过程就像是阿米巴原虫收回自己的触角之后，又慢慢的伸向别处的过程。 在哀伤中，对失去者的爱，会是主导的位置。 抑郁则不同。抑郁患者对爱人有着极为矛盾的心理，也就是说，他们在爱着某人的时候，还深深的恨着他。弗洛伊德认为，任何关系都不可避免的出现攻击性和恨，而病理会加重他们的强度。对抑郁症患者而言，即便是最轻微的怠慢与轻视，也会让他们觉得原先的爱人变成令人憎恨的样子，好像爱人真的不见了。接着他们会把注意力转会自身。病人与自己建立的一种特殊的关系，类似于他与爱人建立连接的模式。最后导致强烈的自我憎恨。 当抑郁症患者沉浸在自己一无是处的想象中时，原本朝向客体的恨意，现在转向了自己。过度的憎恨使病人陷入第一的关系而无法自拔，无论是先前与他人的关系，还是现在与自己的关系。 所以在抑郁中，对客体的恨要多于爱。 在儿童抑郁的领域中，最根本的原因，还是源于环境。特别是母子关系。发生在孩子早期的失去——例如父母在孩子早年离异、照顾者的突然离开等等都会引发孩子最早的失去。在孩子失去的过程中，一大重要的问题，就是失去过程中，孩子的体验是对照顾者的爱为多，还是恨为多。天平的偏移，取决于两个因素： 1.孩子在照顾者还在的时候，对照顾者的体验如何，是否有足够好的爱。 2.孩子在照顾者离开后，是否有受到较好的安抚。 这两者都会决定，孩子在失去过程中，体会到的是哀伤，还是抑郁。假如是抑郁，如果这种抑郁长期没人理解，那么就会固化。形成病理。 在孩子稍大一些的时候，这种病理，就以孩子强烈的攻击性展现出来。这些攻击性可以理解成是抑郁过程——也就是憎恨的直接行动化。在很多孩子那里遭遇到的恶性循环是： 父母惩罚孩子——父母无法理解，孩子行为背后的原因——孩子觉得不被理解——觉得父母变成可恨的人，同时疼爱自己的父母消失——接着回归自己一个人——与自己建立又爱又恨的模式——自我憎恨——把这种攻击性带到社交场合（如学校）——学校严厉的惩罚孩子——孩子觉得不公平——觉得学校是可恨的——父母惩罚孩子 这一观点在下面的个案的诉求以及成长背景中之间的联系中有所体现。 小A来咨询的原因，是在学校里经常和其他学生发生冲突、打架，并且在学校里不服管教。妈妈经常被老师和家委会叫到学校来。母亲想要尽快的有一个办法，可以帮助她解决目前孩子的困难。每次叫她过去，向其他人道歉的过程，是一个非常难受的过程，这让她很焦虑。 小A的成长经历也十分复杂。小A在很小的时候，妈妈就和爸爸离婚了。原因是那时候爸爸没有很好的支撑起这个家。在稍大一些时候，一直带他的外婆也回老家了。从3岁开始，就是妈妈自己一个人抚养他。 从这些成长经历中，可以推断，其实小A遭受了很多的早期丧失。那么妈妈是否有足够好的安抚过这个孩子呢？从妈妈的焦虑水平来看，她是并没有这个功能。对于她来说，好好生活本身就已经花费了她绝大多数的精力，她更加没有心力去做到足够好的安抚。 所以对于小A来说，他的早期经验中，其实多数的情况都是一个人，母亲提供的支持、理解不够，是比较大的一种体验。这引发了他更多的丧失感。这引发了他的抑郁。 小A在咨询中展现出了更多的攻击性： 小A要求玩砸球的游戏，具体就是把一些水果或者石头当做工具，在房间中画出两个边界，之后互相砸。在这个游戏中，他用了非常大的劲，并且非常的开心和专注。他仿佛希望把我砸死，用工具把我埋起来。 在小A的咨询中，可以看到，咨询师成为了他投射的客体，小A把对客体的憎恨投射出来，甚至是希望咨询师死亡的一种程度。所以，咨询师所要做的，是让自己在如此强烈的攻击性中存活下来，并且证明给他看，他不会失去咨询师（作为客体）。这是工作开始的第一步。 但是同样的，除了在孩子的攻击性中存活之外，咨询师还需要做的工作是，使自己从妈妈的焦虑中存活下来。和妈妈建立好足够的治疗同盟，确保治疗工作不会因为妈妈的因素而终止。从而使孩子免于失去咨询师，重演过去他过去丧失的体验。 而后续的治疗思路，就是从存活，到使孩子相信治疗师不会因为他的攻击性死亡的过程，同时，也相信，治疗师不会伤害他。最为关键的一步，是和他分离的过程。和他一起回忆咨询的过程，体验哀伤，而非抑郁。 在小A的案例中，可以看到，在对客体的恨与爱的天平中，失衡的原因，以及调整、干预的过程。 到这里，本篇文章就结束了。希望通过这篇文章，可以使大家了解，儿童抑郁的不同观点，以及一些具体的干预思路。   Referance： 《童年中晚期抑郁的发展及其与问题行为的并发:一项两年追踪研究》，苏志强、王 钢、刘传星、 张大均，心理发展与教育 2018，Vol． 34，No． 2，200-209 《中国近 10 年来儿童抑郁研究述评》，魏慧平、 陈健芷、刘爱书，中国健康心理学杂志，2007, Vol 15,No. 9 《临床克莱因》，R.D.Hinshelwood著，杨方峰译，中国轻工业出版社，P15-P18